有关阿司匹林用药的 13 问 13 答
阿司匹林作为经典的抗血小板药物，在临床中应用的范围之广、频率之高，远胜其他抗栓药物，当然，争议也不少。那么，下面这 13 个问题，你答的对吗？
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阿司匹林对于血栓防治为何如此重要？
动脉粥样硬化斑块破裂后，可引起血小板聚集和胶原蛋白交联导致血栓形成，堵塞血管。在这个过程中，TXA2 是活化血小板的重要因素。而阿司匹林属于环氧化酶（Cycloxygenase，COX）抑制剂，主要通过减少 TXA2 的合成发挥抗血小板作用。2
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哪些人群需要应用阿司匹林进行一级预防？
针对阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的应用，近年来存在争议。2020 最新发布的《中国心血管病一级预防指南》明确ASCVD 高危险且出血低危险的一级预防患者，年龄在 40~70 岁，可考虑使用低剂量阿司匹林，且建立在医患良好沟通和个体化治疗的基础上。4
哪些人群不建议应用阿司匹林进行一级预防？
针对年龄 > 70 岁或 < 40 岁的人群、高出血风险人群（服用增加出血风险的药物；存在胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；血小板减少、凝血功能障碍；严重肝病、慢性肾病 4～5 期；未根除的幽门螺杆菌感染；未控制的高血压等）及经评估出血风险大于血栓风险的患者，暂不建议服用阿司匹林行一级预防。5
高血压患者应如何应用？
2018 中国高血压防治指南修订版指出：高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾病、50～69 岁心血管高风险者（10 年心血管总风险 ≥ 10% 或高血压合并 3 项及以上其他危险因素），可用小剂量阿司匹林进行一级预防。注意事项：
（1）需在血压控制稳定（＜ 150/90 mmHg）后开始应用；
（2）肠溶阿司匹林建议空腹服用以减少胃肠道反应；
（3）服用前有发生消化道出血的高危因素，如消化道疾病（溃疡病及其并发症史）、65 岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施，包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染、预防性应用质子泵抑制剂以及采用合理联合抗栓药物的方案等；
（4）合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用阿司匹林；
（5）服用阿司匹林出现严重胃肠出血者停用阿司匹林。
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糖尿病患者应如何应用？
2017 中国 2 型糖尿病防治指南推荐：糖尿病合并心血管高危患者，包括：年龄 ≥ 50 岁，且合并至少 1 项主要危险因素（早发 ASCVD 家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿），并无出血高风险，应用小剂量阿司匹林作为一级预防。
阿司匹林不推荐在 ASCVD 低危患者（如 50 岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要 ASCVD 危险因素）中应用。
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PCI 围术期应如何应用？
术前：以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期 PCI 术前至少 2 h，最好 24 h 前给予阿司匹林 300 mg 口服。
术后：阿司匹林 100 mg/d 长期维持，并需要联合应用另外一种 P2Y12 受体拮抗剂。
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阿司匹林应何时服用？
对于阿司匹林应何时服用目前尚无定论，最重要的是长期坚持。
从生理学的角度说，心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律。研究发现心脑血管事件高发时段为 6～12 点，清晨血小板更活跃。
肠溶或缓释阿司匹林口服后需 3～4 小时达到血药高峰，有人认为若每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好的抑制清晨血小板功能。但是目前并没有随机临床对照研究，可证实睡前服用阿司匹林可以减少心血管病事件。9
阿司匹林的出血风险如何？
任何抗血小板治疗必然伴随出血风险增加。总体上阿司匹林引起颅内出血绝对风险仅为0.03%。致命性出血的风险与安慰剂组比较没有明显增加。
而尽管与安慰剂组比较，小剂量阿司匹林使严重胃肠道出血风险增加一倍。但较其它抗血小板药物（如双嘧达莫、噻氯吡啶、静脉注射 GP IIb/IIIa 抑制剂等），其出血风险并没有显著增加。
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出现消化道出血时如何处理？
一旦发生急性上消化道出血，应酌情减量或停药，并进行多学科会诊协商，权衡利弊。
治疗方面可选择静脉应用大剂量 PPI，如有条件也可采用内镜下止血。上述治疗无效时可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高应暂停抗血小板治疗直至再无出血迹象。
通常在溃疡治愈后 8 周，可恢复抗血小板治疗，心血管病高危人群，应尽早重启阿司匹林抗血小板治疗。但要注意密切监测患者溃疡复发的可能。11
联合口服抗凝药时应注意什么？
首先应评估联合抗凝治疗的必要性，阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应，用药期间应将阿司匹林和抗凝药物调整至最低有效剂量。如与华法林联合时，INR 控制在 2.0～2.5，阿司匹林的剂量不要超过 100 mg/d。
同时应注意预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物，治疗期间严密监测出血，观察有无黑便，定期复查血常规和便常规。12
患者漏服了阿司匹林怎么办？
单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，但人体每天约有 10%～15% 的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。
因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，只需在下次服药时服用常规剂量即可，无需加倍剂量，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。
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为何患者应用阿司匹林后「无效」？
阿司匹林虽是目前循证医学证据最多的防治心脑血管疾病的基本药物。但随着阿司匹林临床应用的普及，不少患者即使长期服用阿司匹林仍出现心脑血管血栓栓塞事件。
服药「无效」？其实是存在阿司匹林抵抗。
阿司匹林抵抗在人群中的发生率尚无统一结论。有研究发现，PCI 术后的患者发生阿司匹林抵抗的概率约为12.7%，且近半数的阿司匹林抵抗患者会发生氯吡格雷抵抗。
