急诊遇上血压“爆表”患者？实用套路来了！

不要慌，套路在手诊治不愁！高血压是个慢性病，大多数都是在门诊逐步调药，但是因血压突然升高来急诊就诊的患者其实也并不少见。那么面对猛地飙升的血压，我们该如何优雅地处理呢？今天就跟大家分享一些实用的套路。一、判断靶器官损伤遇见血压“爆表”的患者，第一步是观察患者的一般状态，跟患者简单聊几句，尽量让其放松心情，然而重点是识别有无急性靶器官损伤，需不需要紧急处理。 一般情况，高血压的靶器官损伤主要包括急性冠脉综合征、急性心衰、急性主动脉夹层、高血压脑病、急性卒中、子痫前期和子痫等（表1）。所以在接诊的时候也主要围绕这些来问诊和查体，比如症状方面，关注有无急性胸痛、背痛、呼吸困难、四肢活动、言语不利等，体格检查方面，关注心肺及神经科专科查体。

表1：高血压患者靶器官损伤临床表现

如果有些蛛丝马迹，就需要进一步完善检查，比如合并胸痛，怀疑急性冠脉综合征可能，可监测心电图、心肌标记物变化等。一旦确诊，可根据相应指南给予针对性治疗。

二、简单询问病史

第二步询问高血压病史有多久、既往血压控制水平如何、长期用什么药物，以及合并哪些基础病，对该患者的血压情况有一个大概的了解。 此外需要注意的是，查找有无血压急剧升高的诱因，常见的诱因包括停用降压药物、急性感染、急性尿潴留、急慢性疼痛、服用拟交感毒性药物、惊恐发作、服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类消炎药、胃粘膜保护剂）等。 这些诱因看似简单，但是有时并不容易识别，曾经遇见过一个脑梗后不能表达的老年患者血压很高，上了多种降压药物，血压就是下不来，最后发现是尿管堵了，重新留置尿管后新上的降压药物迅速撤下来了。

三、确定降压节奏

第三步制定降压幅度和降压速度，这一方面跟有无急性靶器官损伤有关，另一方面跟具体靶器官损伤的疾病有关。 如果无靶器官损伤（高血压亚急症），此时1-2天内将至160/100 mmHg以下即可。如果合并靶器官损伤（高血压急症），可以按照常规的降压三阶梯来降压：1-2小时内平均压迅速下降但不超过25%、2-6小时降至160/100 mmHg、1-2天降至正常水平。 强调一点，这只是常规的，并不适合每一个患者，一定要结合患者具体的靶器官损伤（表2）。比如主动脉夹层，就需要快速降压，目标值要低一些，收缩压要维持在100-120 mmHg；而脑血管病患者急性期降压一定要慎之又慎。表2：高血压急症降压目标

另外再补充一点，在降压的同时一定要注意周围组织灌注情况，尤其是一些老年脑血管病变严重的患者，这时你可能把血压数值管理地很好看，但是老年人可能会很明显出现意识状态不大好。

四、选择合适的降压药物

第四步就是大家最关心的如何选择合适的降压药物。 通常而言，高血压亚急症的可以给予口服降压药物，指南推荐以长效口服药物为主，如果患者长期口服长效降压药物的基础上出现血压波动，这时选择短效降压药物来临时控制血压会更合适一点。 高血压急症的则需要选择静脉降压药物，具体的种类则是要根据靶器官损伤的病生理特点来决定（表3）。

比如主动脉夹层，需要尽可能降低左室射血速度及血流对动脉的剪切力，减少夹层的破裂和延伸，所以就需要控制心率、控制心肌收缩力，因此β受体阻滞剂就是首选。 而脑卒中则应以降低颅内压和保持脑灌注为核心，而硝普钠却恰恰背道而驰，所以此时应该尽可能避免。

五、观察疗效

用了降压药物以后，一定要注意复测血压，常用的静脉降压药物都是起效非常快的。比如硝普钠，20-30分钟就需要根据血压水平去调整剂量。此外，在测量血压的同时也要关注患者的周围灌注情况、症状有无改善。那么，对于急诊高血压的处理，你还有什么“小诀窍”，我们留言区见哦！
参考文献：[1] 中国急诊高血压诊疗专家共识（2017版）[2] 中国高血压防治指南2018年修订版

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