高血压脑出血手术 如何保护脑白质纤维束

虽然高血压脑出血的外科干预效果，在国际上一直存在争议，但中国存在特殊国情，外科干预有其存在的合理性和必要性。此外，高血压脑出血手术更要避免医源性的白质纤维束损伤，以期最大程度的保护与保留患者的脑功能。

近日，陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）神经外科主任冯华教授接受专访，回答了上述问题。

访谈要点

1、中国国情

对于高血压脑出血的手术干预，我认为应该是“white matter recover”，就是说还是要保留白质纤维束的功能。

另外，要对目前大家认为的高血压脑出血手术适应症，做出改变才行。虽然说国外的多中心的研究，最后都没有得到外科手术效果比内科更优。第一，对于西方国家高血压脑出血不是问题。对于中国和亚洲人，高血压脑出血是问题；第二，研究结构说手术治疗没效，只是国外这两套临床试验的条件下显示，外科手术并不比内科疗效好，但是也没有说明外科手术疗效低于内科，而且在真实世界的条件下，保守治疗没效的脑疝病人，不是都选择开刀去了吗？开刀不是有相当的病人救活了吗？不存在伦理的问题，对生命来说，活着就是比死了好。现实中可能就是死亡率降低了，但是残废率确实提高了，这是肯定的，因为原来是救不活的，现在能活下来，但是残废了。从伦理学上来看，从对生命的尊重来看，应该救治。但是从家庭和社会的负担来说，高度残废的病人，肯定对社会和家庭负担更重，从社会资源的消耗来说，活着消耗的更多。我觉得国外的这两大类临床试验，不符合中国国情。虽然叫多中心研究，但仔细看一下，比如我们科室参加的一项微创治疗高血压脑出血的国际临床实验，我们贡献了5例病人以后，就不让我们在再贡献了。我做的病人比试验发起者的病例数多，所以在进展中给我们发了奖牌，就不让我们再入组病例了，所以我觉得这个多中心研究的很多参加单位的技术成熟度不够，没把手术做好。有些中心只做一两例，这么少的手术量，质量控制就很难。事实上主张高血压脑出血早期手术的是日本。当然，由于日本的生活条件或者饮食习惯和我们中国不一样，日本人口老龄化也越来越重，发病主要是老年人，而中国人是主要是“壮年到老年”的人。

大脑的灰质（gray matter）和白质（white matter）

2、术式。要根据医院自身的条件，有条件的医院用内镜进行血肿清除，而基层医院选择穿刺引流，我认为都是合理的。现在我们有些基层医院做穿刺引流，觉得救治的效果还可以，但为什么效果还可以，现在说不清楚。而且这个结果如果没有符合循证医学的要求，也是不被承认的。包括我和游潮教授在写高血压脑出血外科治疗的指南和专家共识的时候,我们对于手术的术式，没有做硬性规定。

3、态度我经常在会议上讲，我从小是生在县医院、长在县医院，中国基层医院神经外科面临的主要问题有两个，脑外伤和高血压脑出血。脑外伤随着酒驾的入刑和安全生产的管理，发病率事实上是在不断下降。所以说中国基层医院神经外科生存和发展的主要方向是高血压脑出血的外科救治。所以，我觉得虽然高血压脑出血不高大上的技术，但却是最重要的基础。

4、3D SLICER?3D SLICER在高血压脑出血上的应用，应该尽可能的把白质纤维束显示出来，我们不仅仅要看血肿，而是要尽最大的可能避免医源性的白质纤维束损害，这样病人才能取得疗效。甚至很多用穿刺引流的方法效果比较好，可能穿刺引流可能没有医源性的造成白质纤维束纤的损害。

5、脑白质和纤维束，术中怎么判断呢？有两种方式，脑功能区指的是皮层的灰质，现在脑功能区可以用磁共振的BOLD功能成像来反映；脑白质纤维束，可以用磁共振的DTI来反应。我们手术不仅仅要保护功能区，还应该保护白质纤维束。之前因为技术手段等原因，我们对纤维束保护不重视。

如果说灰质细胞像个电站，那白质纤维束就像电缆，电站和电缆毁损了都不行。所以我提出来一个新的说法-white matter recover，脑内源性病变手术切除时，要把白质纤维束的功能保留下来，这样病人才有可能重建神经网络。

皮层电刺激中，皮层刺激指的是灰质、皮层下刺激指的是白质。现在大家对白质纤维束开始重视，尤其是内囊区域的纤维束，比如说脑出血以后三偏综合征，就是内囊白质纤维束受损所造成的。

受访者简介

冯华教授，陆军军医大学第一附属医院（重庆西南医院）神经外科主任，国家973计划项目首席科学家，中国医师协会神经修复委员会副主任委员兼总干事，中华医学会神经外科分会常委，中国医师协会神经外科医师分会常委，主要从事：神经系统创伤的救治与神经功能重建，出血性脑卒中防治研究，脑肿瘤微创诊治与转化研究。发表SCI论文145篇（IF>5.0 38篇），获国家科技进步二等奖1项，军队一等奖2项，重庆市一等奖3项。