五大常用降压药联合降压，这样搭配很优秀！

合理用药是治疗的关键！

高血压作为一种常见的慢性病，在我国具有较大的患病人群，根据2016年国家卫健委发布的数据，18岁及以上成人高血压患病率为25.2%。我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率近年来虽有明显提高，但仍处于较低水平，分别为51.6%、45.8%和16.8%。

高血压患者降压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险。在改善生活方式的基础上，采用药物降压治疗是不可或缺的组成部分。

一线降压药物有哪些？

交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）异常激活及血容量增加等与高血压发病密切相关。

因此，根据其发病机制，欧洲及中国最新高血压指南推荐的一线降压药物共五大类，分别是钙离子通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和利尿剂，五大类药物具体分类如下表1.

表1 常用五大类降压药物分类及代表药物

何时启用联合降压治疗？

为了使血压达到目标水平，大部分高血压需要联合使用两种及以上降压药物。在实际工作中，我们何时需要启用联合降压治疗呢？中国、欧洲及美国最新版高血压防治指南规定不尽相同，具体规定如下表2.

表2 中国、欧洲、美国高血压防治指南对联合用药规定

选择哪种联合方案更优呢？

采用两种药物联合降压，需要考虑，一方面，其降压作用机制应具有互补性，具有相加的降压作用；另一方面，两药可相互抵消或减轻不良反应。

▎目前主要推荐的两药联合优化方案：

• DHP-CCB+ACEI/ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用，ACEI或ARB既扩张动脉又扩张静脉，两药联合具有协同降压作用。此外，DHP-CCB引起的交感活性增加而致心率加快及踝部水肿，可被ACEI/ARB减轻或抵消。

  
  

• DHP-CCB+β受体阻滞剂：CCB主要通过扩张小动脉，降低血管阻力，同时具有排钠和减少血容量的作用，β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用减少心排出量，两药联合疗效互补。CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率作用，两药联合可使不良反应减轻。

  
  

• DHP-CCB+噻嗪类利尿剂：CCB和噻嗪类利尿剂降压机制不同，联用具有协同降压作用。此外，FEVER研究证实，DHP-CCB+噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险。

  
  

• ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB通过抑制RAAS而使外周阻力下降，利尿剂可使血容量减少，两药联合疗效互补。利尿剂引起的RAAS系统激活、血钾降低、胰岛素抵抗和糖耐量异常等不良反应，可被ACEI/ARB减轻或抵消。

临床上常用的药物有根据以上两药固定剂量组合的单片复方制剂，如培哚普利引达帕胺（4mg/1.25mg）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）、氨氯地平缬沙坦（5mg/80mg）等。

▎多药联合方案：

• 在两药联合方案治疗血压仍不能达标时，亦可采用三联甚至四联药物治疗方案。最常用的三联是DHP-CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂。难治性高血压患者，在三联基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、α受体阻滞剂、氨苯蝶啶、可乐定等。

参考文献：

[1]2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.Eur Heart J 2018.

[2]2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force [J]. Hypertension, 2018, 72(3).

[3]高血压联盟（中国），中国医疗保健国际交流促进会高血压分会，中国高血压防治指南修订委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019,24（1）:25.

[4]国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南（第2版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017（7）.

[5]Liu L, Zhang Y, Liu G, et al. for the FEVER Study Group. The Felodipine Event Reduction (FEVER) Study: arandomized long-term placebo-controlled trial in Chinese hypertensive patients[J]. J Hypertens, 2005, 23(12):2157-2172.