透析患者高血压患病率居高不下，ARB如何凸显优势？
奥美沙坦可有效降压，保护肾脏，是透析患者的降压优选。
随着透析技术的发展，维持性血液透析（MHD）患者显著增加，而高血压是MHD患者常见并发症之一。维持性血液透析高血压是导致透析患者死亡及其他致死性心、脑血管并发症的主要因素。据报道，全球范围内70%-90%的MHD患者伴有高血压，不仅可加剧慢性肾脏病的进展，还可增加心血管疾病的发生率和病死率。因此，控制血压是改善血透患者预后，预防与高血压有关的并发症的重要举措。
在8月28日的青年演说家中，来自郑州人民医院肾内科主治医师谷东风，通过实际的临床病例分享与我们一起探讨了血透患者的血压管理，一起参加互动的还有华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科主任医师姚丽君和武汉大学人民医院肾内科副主任医师沈俊。
从一个维持性血液透析
合并高血压的病例开始
患者，男，40岁；因“发现肌酐升高17月余，皮肤瘙痒5天”前来就诊。
现病史：
17月余前无明显诱因出现头晕、头痛，无肢体活动障碍，无发热，无胸闷、心悸、出汗、耳鸣等症状，急诊来我院，测血压180/110 mmHg，CT示“脑出血”，肾功能肌酐218 μmol/L，在我院神经外科住院治疗给予止血、脱水降颅压、控制血压、营养脑神经、改善脑代谢等药物应用转入肾内科，转入后给予护肾、控制血压（具体用药不详）等治疗，患者病情稳定出院。
后头晕、头痛间断发作，7月余前再次来我科住院，复查肾功能肌酐222 μmol/L，尿酸522 μmol/L，给予护肾排毒、降压、益气复脉改善循环、降脂、降尿酸等治疗后，患者病情稳定出院。5天前无明显诱因出现全身皮肤瘙痒，伴散在小丘疹，仍间断头晕、头痛，伴胸闷，夜间不能平卧入睡，无发热、晕厥、肢体无力等症状，
今为求进一步诊治来我院，门诊以“慢性肾衰竭”收入我科。发病以来患者神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：
“高血压病”4年，血压最高200/130 mmHg，现口服“硝苯地平缓释片 20 mg 早晚各1片；硝苯地平控释片 30 mg 早晚各1片”，自述血压控制在150/110 mmHg左右；患“冠心病”3年，间断胸闷、气短，现口服“琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg 早1片”治疗；患“脂肪肝、高脂血症”7月，血脂最高：总胆固醇6.90 mmol/L，甘油三酯3.97 mmol/L，未用药治疗；否认“糖尿病”病史，有“慢性乙型肝炎”病史21年。否认“结核”等传染病史。4年余前因“急性阑尾炎”于我院行“阑尾切除术”，无其他重大外伤史，无输血、献血史，否认食物药物过敏史。
查体：
体温36.8℃，脉搏 92次/分，呼吸22次/分，血压147/91 mmHg。颜面部无浮肿，睑结膜苍白，全身皮肤可见散在小丘疹，皮疹间可见正常皮肤，界限清楚，未见瘀点、瘀斑等，全身浅表淋巴结未见肿大。
心肺未见明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
血常规：血红蛋白（HGB） 73 g/L。
N-端脑利肽前体（NT-proBNP）2088 pg/ml。
肝功能：肝功能：谷丙转氨酶（ALB） 34 g/L。
肾功能：尿素氮（BUN）38.49 mmol/L，血肌酐（Scr） 1719 μmol/L，尿酸（UA） 692 mmol/L。
脑钠肽：1333.5 pg/mL。
血脂：甘油三酯（TG）3.61 mmol/L，胆固醇（TC） 6.67 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL） 0.83 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）3.77 mmol/L。
脂肪肝、乙肝
实验室检查：
肾素 ：48.58↑（卧位4-24），55.24 ↑（立位4-38）。
血管紧张素-Ⅱ：217.82 （卧位25-129）， 489.46 （立位49-252）。
醛固酮：＞1000 ↑（卧位10-160）， ＞1000 ↑（立位40-310）。
皮质醇：正常。
肾上腺CT未见异常。
透析情况：
图1：透析检查结果
该患者的初步诊断为：维持性血液透析高血压。诊断明确后，医生给出治疗方案：
方案1：降压药物：硝苯地平控制片 30 mg bid，奥美沙坦 20 mg bid，美托洛尔缓释片 47.5 mg qd，特拉唑嗪 2 mg bid。
方案2：硝苯地平控制片 30mg bid，奥美沙坦 20 mg bid，卡维地洛 20 mg bid。出院一个月随访后重新测量血压135/80 mmHg，心率70 次/分；复查心电图：左心房内径（LA） 45 mm，左心室内径（LV） 63 mm，右心房内径（RA）37 mm，右心室内径（RV）36 mm，室间隔厚度（IVS）13 mm，左室后壁厚度（LVPWT）13 mm，射血分数（EF） 42%。随后医生修改处方：停用地高辛，将托拉噻咪剂量减至5 mg Qd。
在该例患者的治疗中，临床医生制定了针对维持性血液透析及高危心血管风险的综合治疗方案：使用了改善心肌供氧，减少心肌耗氧量的钙通道阻滞剂；减少心输出量、抑制肾素分泌、降低外周交感神经活性的β受体阻断剂；并使用了控制高危心血管风险药物——ARB及降低外周血管阻力的α1受体阻滞剂。
在维持性血液透析患者中，
降压治疗有何意义？
在中国，几乎每十个人中就有一个慢性肾病患者，且中国接受血液透析的患者人数巨大，且透析患者高血压患病率高。高血压是慢性肾病的主要危险因素，在一项综合了1995-2011年4项研究的数据分析（图2）表明：接受血液透析的患者高血压患病率高，但控制率低。 由此可见，提高持续性血液透析患者的高血压控制率十分重要。因此，建议更早、更积极地控制血压，以降低血透患者心血管疾病的发生率及其相关死亡率。
图2：接受血液透析患者高血压患病及控制情况
《柳叶刀》的一项荟萃分析显示，透析患者可以从降压治疗中获益。《2010年中国高血压指南》也指出：严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展、预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在<130/80 mmHg以下；终末期肾病的降压目标为<140/90 mmHg。由此可见，强效平稳降压是控制透析患者高血压患病率的必要条件。
图3：服用安慰剂与ARB后心衰住院次数与患者比例比较
奥美沙坦——透析患者的降压优选
在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压指南的一致推荐。2009年，Fabia等人在一项头对头研究中发现，奥美沙坦的降压幅度超越其他ARB。
图4：服用不同ARB后8周及12周内收缩压变化
除了降压幅度大外，2012年的一项随机对照研究也认为随访两年后，奥美沙坦相较于替米沙坦对透析患者的血压控制能力更强。
图5：服用不同ARB后收缩压变化情况
此外，一项回顾性研究证实，奥美沙坦不影响肾功能，不显著升高钾离子。因此，奥美沙坦是透析高血压患者优选降压药物。
TIMEQ1：请简谈透析高血压的危害
血压波动+循环高负荷，透析高血压威胁心脑血管健康姚丽君 华中科技大学同济医学院附属协和医院肾内科主任医师我认为对于透析患者来讲，高血压合并血压波动的危险系数更高，尤其不可忽视血压波动对心、脑靶器官的损伤：由于透析患者长期处于高循环负荷状态，当患者血压高于150/100 mmHg时，患者心衰可能将大大增加；另外，透析中肝素的使用合并血压不稳定因素也让患者时刻处于出血性卒中的威胁中。
Q2：透析患者合并高血压，应如何管理？
从机制入手，才更有针对性从高血压机制入手，我们可以找到以下造成血压居高不下的因素：水钠潴留、交感神经兴奋、RAAS活化、透析导致的水电解质紊乱等。透析患者的循环高负荷是基础血压上升的原因，但当患者在透析后出现血压上升，我们则会更多考虑交感神经兴奋以及RAAS激活的因素，此时可推荐患者服用β受体阻滞剂或RAAS抑制剂，以达到“对因降压”的作用。目前尚无法做到精准的透析血压管理，但仍可通过检测血管紧张素水平、干体重、血钙浓度以及甲状旁腺素水平，来指导临床医生从因入手帮助患者控制血压。
患者教育很重要，血压监测是控制血压的第一步沈俊 武汉大学人民医院肾内科副主任医师对于透析高血压患者来讲，容量负荷大是高血压发生的基础，因此控制患者的容量负荷是维持基础血压稳定的关键。但对于近些年越来越多患者出现的透析后血压升高，通过控制RAAS激活可以给患者带来更多获益。另外，EPO抵抗会增加血压管理难度，血脂异常所致动脉粥样硬化的高血压也需要通过血脂管理等综合手段来完成血压控制。最后，我认为患者教育是血压管理关键点，推荐患者采用每日血压图表完成日常血压监测，并通过2-4周一次的24小时动态血压监测完善全面综合测评，以及时反馈降压治疗效率，便于临床医生帮助患者及时调整药物治疗方案。
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