高血压合并心衰，ARB有何治疗优势？
奥美沙坦可以有效控制血压，显著改善心衰发病率。
心力衰竭（心衰）是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，而高血压是心衰最常见的病因，是发生发展为高血压心脏病合并射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数下降的心衰（HFrEF）的主要危险因素。目前我国心衰患者合并高血压比例高达50.9%，已有相关研究证实心衰患者中较高的基线收缩压、舒张压和脉压水平与较高的不良事件发生率相关[1]。因此，控制血压是改善心衰患者预后，预防与高血压有关的并发症的重要举措。在8月14日的青年演说家中，来自天津医科大学总医院心内科副主任医师边波，通过实际的临床病例分享与我们一起探讨了高血压合并心衰患者的血压管理，一起参加互动的还有山西省人民医院心内科主任医师张虹和天津市第三中心医院心内科主任医师刘迎午。
01从一个严重心衰合并高血压的病例开始患者，男，27岁；因“咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难1月半，加重半月”于2016年10月21日入院。
现病史：
患者1月半前着凉后出现咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难，双下肢无水肿，不伴心悸、发热、畏寒、寒战、头晕、头痛。自服“感冒药”后未有明显好转，未予重视。半月前无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、气促、喘息、夜间不能平卧，双下肢水肿，就诊于我院急诊，查体血压160/120 mmHg，心电图示左室肥大，为进一步治疗入住我科。
既往史：
高血压病史10年，血压140-180/100-120 mmHg，最高180/120 mmHg
查体：
T 36.5℃，P 96次/分，R 18次/分，BP 148/111 mmHg。BMI 33.5kg/m2，神清语利，平卧位，全身皮肤黏膜无黄染，眼睑无水肿。颈软，无抵抗，听诊双肺呼吸音粗，少许湿啰音，心音可，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音，心界左大，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：白细胞（WBC）5.98*109/L, 血红蛋白（Hb） 171 g/L,血小板（ PLT）255*109/L。
N-端脑利肽前体（NT-proBNP）2088 pg/ml。
肝功能和血脂：谷丙转氨酶（ALT） 32 U/L，谷草转氨酶（AST）24 U/L，总胆固醇（TC） 5.01 mmol/L，甘油三酯（TG）1.55 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.90 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.41 mmol/L，血糖（Glu）4.7 mmol/L。
肾功能：肌酐（Cr）101 μmol/L，尿酸628 μmol/L。
电解质：血钙1.85 mmol/L、血钾4.60 mmol/L、血钠143 mmol/L。
尿常规：尿蛋白（pro）(+)，余正常。
心电图：
正常窦性心律，HR 105 次/分，左室肥厚伴复极异常。
图1：心电图检查结果
超声心动图：
左心房（LA）62 mm、左心室（LV）75 mm、右心房（RA）50 mm、右心室（RV）42 mm、室间隔厚度（IVS）14 mm、左室后壁厚度（LVPWT）14 mm、肺动脉压力（PAP）45 mmHg、射血分数（EF）30%；提示全心扩大，左室壁对称性增厚，左室壁运动普遍减弱。
胸片：结果显示心胸比例增加。
图2：胸片检结果
动态血压监测：
平均收缩压161 mmHg，平均舒张压112 mmHg，呈非勺型分布。
该患者的初步诊断为：
高血压性心脏病、急性心衰，心功能III级（NYHA）；高血压原因待查。
诊断明确后，医生给出治疗方案：奥美沙坦氨氯地平20 mg/5 mg Qd、地高辛 0.125 mg Qd、卡维地洛10 mg Bid、托拉噻米10 mg Qd、螺内酯20 mg Qd、苯溴马隆50 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qd 。
出院一个月随访后重新测量血压135/80 mmHg，心率70 次/分；复查心电图：LA 45 mm，LV 63 mm，RA 37 mm，RV 36 mm，IVS 13 mm，LVPWT 13 mm，EF 42%。随后医生修改处方：停用地高辛，将托拉噻咪剂量减至5mg Qd。
在该例患者的治疗中，临床医生制定了针对心衰及高危心血管风险的综合治疗方案：使用了心衰治疗“金三角”的药物——β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、螺内酯；并使用了控制高危心血管风险药物——ARB及他汀。
02在心衰高危患者中，降压治疗有何意义？高血压是心衰的主要危险因素，在《美国医学会杂志（JAMA）》上发表的一篇名为《导致心衰的危险因素与心衰的进展关系》的研究，其结果显示，高血压可使心衰风险增加39%、使女性心衰风险增加59%。 由此可见，高血压可显著增加高血压患者心衰发病率。因此，建议更早、更积极地控制血压，以降低心衰发病率及其相关死亡率。
图1：不同疾病对心衰风险的影响（MI：心肌梗死、LVH：左心室肥厚）
CHARM研究显示，使用ARB药物控制血压可使心衰住院比例下降20%，使心衰住院次数下降27%。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中指出，早期干预是减少心衰的根本措施，指南推荐使用心衰治疗金三角——β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI及醛固酮受体拮抗剂。此外，指南建议早期使用ACEI/ARB可以预防心衰发生、降低心衰病死率。
图2：服用安慰剂与ARB后心衰住院次数与患者比例比较
在众多降压药物中，ARB凭借其强效平稳降压的优势，获得了各国高血压指南的一致推荐。2007年，Fabia等人在降压幅度比较的荟萃分析中发现，奥美沙坦24小时降压幅度优于其他6种ARB。
图3：服用不同ARB后24小时内收缩压及舒张压变化
除了降压幅度大外，从2005年到2007年间，多项随机双盲临床研究对使用奥美沙坦及其他ARB 8-12周后的降压达标率做出比较，结果显示：在相同的治疗周期后，奥美沙坦组降压达标率优于其他ARB。
图4：服用不同ARB后血压达标率比较
此外，OLIVUS延长研究显示，服用奥美沙坦4年，主要心脑血管事件下降24%；纳入11万患者的ARB BENIFIT研究显示，服用奥美沙坦的心脑血管事件发生率显著低于另外几种ARB药物。
TIME互 动 时 间Q： 高血压伴心衰患者血压控制理想水平是多少？单片复方制剂（SPC）在高血压伴心衰患者中有怎样的优势？
高血压伴心衰患者血压控制理想水平应至少<130/80 mmHg，对于年轻患者，在耐受情况下可进一步降压至120/80 mmHg，强化降压可能对心脏结构重塑等方面有更好作用。SPC在临床上服用方便、依从性较好。有循证医学证据证实，ARB+CCB的SPC是各国指南一致推荐优选降压组合，具有作用机制互补和协同降压的优势，较其他临时用药组合降压达标率更高。
降压改善心功能，SPC依从性高刘迎午 天津市第三中心医院心内科主任医师根据指南推荐，高血压伴心衰患者降压目标值应<130/80 mmHg，若耐受可进一步降压至120/80 mmHg，我支持张虹医生强化降压的观点。降压可改善患者的射血分数、逆转左心室肥厚症状，且使用ARB降压可通过抑制肾脏细胞分泌细胞因子而减少蛋白尿，发挥肾脏保护的作用。最新《中国高血压防治指南2018年修订版》则明确指出：与随机组方的降压联合治疗相比，SPC的优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效。
降压目标应<130/80 mmHg，SPC治疗更具优势边波 天津医科大学总医院心内科副主任医师高血压合并心衰患者血压控制理想水平应<130/80 mmHg，强化降压治疗有助于改善心衰发病率。高血压合并心衰分为两类：在非高血压引起的心衰患者中由于其血压并不是很高，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐直接使用ARB；而在高血压引起的心衰患者中，更倾向使用ARB+CCB，ARB+CCB具有互补的作用机制，使联合降压治疗更具优势。
Q： ARB在高血压伴心衰患者靶器官保护方面发挥着怎样的作用？
保护心脏及肾脏，有效、平稳降压张虹 山西省人民医院心内科主任医师ARB对逆转心室肥厚、心脏结构重塑起到重要作用，且对蛋白尿有逆转作用，可延缓对肾脏的损害。可见ARB不止对心脏有保护作用，且对肾脏也有一定保护作用。Ono研究显示，奥美沙坦较其他ARB可更有效降低合并肾脏疾病患者的蛋白尿，且奥美沙坦在保护靶器官的同时可平稳快速降压，改善患者心衰发病率。
《中国高血压防治指南2018年修订版》推荐，对于高血压合并心衰患者应优选ARB。指南指出，ARB在改善肾脏蛋白尿、逆转左心室肥厚等方面均强于ACEI。OLIVUS研究显示，长期服用奥美沙坦主要心脑血管不良事件下降24%。
众多循证医学证据证实，ARB可降低高血压患者心衰风险CHARM研究结果显示，有效控制血压可以显著降低心衰风险。《中国高血压防治指南2018年修订版》明确指出，高血压伴心衰患者应使用ARB。ARB除重塑心脏，逆转左心室肥厚作用外，还有改善动脉粥样硬化作用。OLIVUS研究显示，奥美沙坦可显著延缓冠状动脉粥样硬化。此外，2013年欧洲心脏病学会（ESC）稳定冠心病指南建议，尽早应用ARB治疗可保护血管内皮功能，稳定和逆转斑块。
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