当高血压遇上高脂血症，这些关键点要记住「悦读血压」032期
悦读血压——32期来自哈特瑞姆心脏之声
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1.高血压合并高脂血症的流行病学
2017年的最新调查显示，我国高血压患者中，合并高脂血症的比例大约为30%，我自己门诊的156例高血压患者中，合并高脂血症者66例（42%）。高血压合并高脂血症的最大临床意义有两点：1.加速全身动脉粥样硬化的发生发展，进而导致动脉硬化性心血管疾病，如冠心病等。2.流行病学研究已经证实，随血压水平升高，动脉硬化性心血管疾病风险显著升高，若同时合并胆固醇水平升高，风险将进一步增加（1+1绝对＞2）。
2.血脂正常值及高脂血症诊断标准
（请参考附图的危险分层）
常规实验室血脂正常值：1.总胆固醇(TC)低于5.20mmol/L(200mg/dl)正常，高于5.72mmol/L (220mg/dl)异常，介于5.20mmol/L(200mg/dl)- 5.72mmol /L (220mg/dl)临界；2.低密度脂蛋白胆固醇(LDL--C)低于3.12mmol/L(120mg/dl)正常，高于3.64mmol/L (140mg/dl异常，介于3.12mmol/L (120mg/dl)- 3.64mmol/L (140mg/dl)临界；3.高密度脂蛋白胆固醇(HDL--C)高于1.04mmol/L (40mg/dl) 正常，低于0.91mmol/L(35mg/dl)异常，介于1.04mmol/L (40mg/dl)—0.91mmol/L(35mg/dl)临界；4.甘油三酯(TG) 正常为0.56—1.70mmol/L，低于0.56mmol/L或高于1.70mmol/L为异常。
注：TC，LDL-C,HDL-C:1mmol/l≈38.5mg/dl；TG:1mmol≈88.6mg/dl。
高脂血症诊断标准：总胆固醇（TC）＞5.72mmol/L (220mg/dl); 低密度脂蛋白 (LDL-TC)＞3.64mmol/L (140mg/dl); 高密度脂蛋白（HDL-TC）＜0.91mmol/L(35mg/dl); 甘油三酯（TG）＞1.70mmol/L(150mg/dl)。
3.高血压合并高脂血症的治疗
1.非药物治疗：我仍强烈的希望患者一定要注意非药物治疗的重要性。必须知道非药物治疗是药物治疗的有效前提。非药物治疗包括再三强调的低盐、低脂、低糖饮食，戒烟、酒；能力范围内的体力活动；体重指数控制在正常范围；保持开朗向上的乐观态度。
2.降压药的选择：从药理学的角度，有些降压药对血脂水平有一定的影响，如常规剂量利尿剂有升高总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平；倍它受体阻滞剂可能增加甘油三酯水平。但从我的156例高血压临床观察15年的研究中发现，患者只要重视非药物治疗（关键问题是多数患者真不注意），小剂量的利尿剂和倍它受体阻滞剂不会影响血脂水平。当患者血压是主要矛盾的时候，应以降压为主兼顾调脂。
3.调脂药的选择：目前没有发现常用的六种调脂药与血压升高有关，但个别（如普罗布考等）可能与心律失常相关。因此，临床一定要仔细观察患者用药后的任何不良反应。
a.他汀类也称其为三甲基戊二酰辅酶A（HMG－CoA）还原酶抑制剂，是胆固醇生物合成酶的抑制剂，是细胞内胆固醇合成限速酶（如舒降之等）。副作用胃肠反应、头痛、皮疹甚至肌肉毒性；
b.贝特类用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症（如非诺贝特等），副作用为胃肠不适、腹泻甚至肝损害；
c.烟酸又名尼克酸也称维生素B3或维生素PP系水溶性维生素。主要用于单纯性高甘油三酯血症或伴有轻度胆固醇增高患者。副作用很多患者对大剂量烟酸的不耐受、消化道症状及颜面潮红等；
d.胆酸螯合剂也称为胆酸隔置剂(如降胆宁等)。副作用为胃肠反应、恶心、便秘或腹泻、头痛甚至肠梗阻等；
e.胆固醇吸收抑制剂(如依折麦布等)，主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，达到降低血脂的目的。副作用肝损伤甚至肌痛等；
f.普罗布考（畅泰等），用于高胆固醇血症。副作用胃肠道不适、血管神经性水肿甚至心电图Q-T间期延长、室性心动过速、血小板减少等。
病例分析
门诊患者：女，60岁，高血压12年，前一周生化检查发现血脂明显增高。发现高血压以来(最高180/100mmHg伴头痛及头晕)，近年来规律在社区医院服用络活喜和倍他乐克，血压在理想水平。一周前社区生化检查：TC:6.36mmol/L;LDL:4.45mmol/L;TG: 4.80mmol/L。
查体：血压136/82mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率60次/分，律齐，腹部无明显阳性体征，双下肢不肿。辅助检查：心电图：窦性心律，心率60次/分，律齐，I度房室传导阻滞，ST-T非特异性改变。社区血生化：肝、肾功能正常，血脂水平同上。
诊断：高血压病 高脂血症（混合型）I度房室传导阻滞。
治疗：1.要求患者自觉非药物治疗（必需前提）；2.降压药为科素亚25mg及络活喜5mg/日，将倍他乐克由原来的50mg减为25mg/日；3.调脂药为舒降之10mg周1、3、5、7及力平之20mg周2、4、6服用；4.两周后复查患者无不良反应，血压130/80mmHg，心率64次/分，律齐。将倍他乐克减为12.5mg/日，将舒降之增加为20mg/日，5.八周后血脂较前下降：TC:5.82mmol/L; LDL:3.67mmol/L; TG:4.80mmol/L。
随访五年中，患者坚持非药物治疗，配合降压药和调脂药的优化组合（如将倍他乐克逐渐减量至停服，房室传导阻滞消失；当胆固醇降至正常时，可将舒降之减为10mg、5mg甚至停服一段时间），患者血压、心率及血脂均在正常或微调范围。我个人体会：慢病慢治是原则，微量调整讲技巧，病人耐受为前提。
点评：类似本病例的患者临床上很常见，我个人认为高血压合并高脂血症，首先要让患者清楚自身的非药物治疗是我们医生用药有效的重要前提，医生有权利也有义务要求和知会患者全程配合医生，才可能收到事半功倍的效果。谢谢大家，下期再见！（如果您对高血压相关问题有疑问，欢迎您在文末留言区留言，将有机会获得张麟老师的解答哦！）