真假高血压
真假高血压——几种特殊类型的高血压
天津市泰达医院 李青
高血压是心血管疾病最危险的因素之一，准确测量血压对于正确诊断高血压和监测降压治疗效果至关重要。
目前，高血压的诊断仍以医生在诊室测量的血压值为依据，美国高血压的诊断标准是≥130/80 mmHg，其他国家仍沿用之前的≥140/90 mmHg。
但诊室测量血压也存在着一些弊端，比如医生操作误差、测量方法不统一、测血压时患者紧张、无法获得非就诊时间的血压值等，导致真假高血压现象：一些高血压可能发现不了，而一些正常人可能被误认为是高血压。
动态血压监测（ABPM）是一种无创的、全自动的血压测量技术，可以24小时连续记录血压。ABPM已经有40年的历史，在过去的20年，大数据证明，与诊室血压相比，ABPM测量的血压与高血压靶器官损害有更强的相关性。
ABPM显著的益处是可以收集多次血压测量值，可以提供更全面的血压信息，鉴别“真假高血压”、准确评估降压疗效。目前临床应用越来越普及。
常见特殊类型的高血压有：
1、白大衣高血压和白大衣效应
因为就医时环境与紧张因素的影响，大多数患者诊室测得的血压往往高于诊室以外测得的平均血压。
在未服用降压药的情况下，诊室血压在高血压范围，但诊室外血压不高，就被称为白大衣高血压；在服用降压药物的患者，诊室内的血压高于诊室外的血压称为白大衣效应。
有观察发现，在诊室被诊断为高血压的患者中，白大衣高血压占15%～30%[1]；而在服用降压药的患者中，30%～40%具有白大褂效应[2]。
大多数研究（但不是所有研究）表明，白大衣高血压本身带来的心血管风险微乎其微[2]。
在白大衣高血压患者中，降压治疗是否能降低心血管疾病的风险尚不清楚。然而，白大衣高血压发展为持续性高血压的速度可能比正常人更快，所以，对未经治疗的白大衣高血压患者，应定期监测血压和随访观察。
2、隐匿性高血压
隐匿性高血压指的是诊室血压正常，<140/90 mmHg，而通过动态血压监测或家庭自测血压提示为高血压（白天平均血压≥135/85 mmHg）。
据统计，在诊室血压正常（<140/90 mmHg）的成年人群中，约有15%～30%的人为隐匿性高血压[3]。而某些群体，比如糖尿病、慢性肾病和睡眠呼吸暂停患者中，隐匿性高血压的比例更高。
隐匿性高血压靶器官损伤和心血管疾病发生危险比正常人或血压控制良好的患者高1.5～3.0倍，其危险性与持续性高血压患者相当。
3、夜间高血压
夜间高血压的特征是睡眠时血压升高。
动态血压监测是发现这种类型高血压的主要方法。
据估计，20%的白人和40%的黑人患有夜间高血压，而糖尿病和慢性肾病患者夜间高血压的患病率也较高。
由于动态血压监测夜间测血压袖带充气时会影响睡眠质量，目前还不清楚动态血压监测机器在多大程度上导致夜间血压升高。
一项大型荟萃分析及多项研究表明，睡眠时血压升高与心血管事件风险增加有关。
4、勺型血压和非勺型血压
大部分人血压从早晨6:00开始逐渐升高，到10:00左右出现一个高峰，然后逐渐平稳下降，中午的血压相对较低；从14:00开始，血压再次逐渐升高，到16:00～18:00再次出现高峰（次高峰），然后缓慢下降；到凌晨0:00-2:00 血压达低谷，此后略有回升，并维持到6:00开始第二天的循环。全天的血压表现为双峰一谷的长柄勺型曲线，所以称勺型血压。见图。
根据夜间血压（22:00～8:00）较白天血压（8:00～22:00）的下降率，把血压的昼夜节律分为：
- 勺型血压：夜间血压下降率10%～20%；
- 非勺型血压：夜间血压下降率＜10%；
- 超勺型血压：夜间血压下降率＞20%；
- 反勺型血压：夜间血压高于白天血压。
与勺型血压相比，非勺型与反勺型血压靶器官损害比如左心室肥厚、颈动脉内膜增厚等心血管风险明显增加，而超勺型血压与心血管风险增加可能无关。
5、晨起血压高峰
无论血压正常者还是高血压患者，清晨觉醒并恢复直立体位后血压会迅速上升，并在较短时间内（2～4个小时）达到较高水平，这一现象称为晨峰血压。
一般采用睡醒后2小时收缩压平均值，减去包括夜间最低收缩压在内的1小时平均血压（即最低血压及其前后两个血压共3个血压值的平均值），如果≥35mmHg就可以诊断为晨峰高血压。
近年来，越来越多的临床研究证实血压的波动与心血管并发症之间存在密切关系。研究发现，心绞痛、心肌梗死、心脏性猝死、脑血管意外等心血管事件的高发时间段为每日上午6:00～10:00，发生频度占全天的35％～40％左右，血压的晨峰现象扮演着极为重要的角色。
参考文献：
[1]Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, et al. Whitecoat hypertension: new insights from recent studies. Hypertension. 2013;62:982–987. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01275
[2] Muntner P, Booth JN 3rd, Shimbo D, et al. Is white-coat hypertension associated with increased cardiovascular and mortality risk? J Hypertens. 2016;34:1655–1658. doi: 10.1097/HJH.0000000000000983
[3] Peacock J, Diaz KM, Viera AJ, et al. Unmasking masked hypertension: prevalence, clinical implications, diagnosis, correlates and future directions. J Hum Hypertens. 2014;28:521–528. doi: 10.1038/jhh.2014.9