高血压规范化诊疗，先从诊室血压测量说起│基层高血压管理专栏
今天让我们走进“基层高血压管理专栏”的第1期，高血压规范化诊疗，从规范测量诊室血压说起。
本期作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 李明轩 李燕
李燕教授
根据最新发布的《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐，在医院测量的诊室血压仍是我国诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。但目前大多数医院由于就诊人数多，就诊条件及设备条件等限制，诊室血压测量方法不规范、测量结果没有电子化/信息化的现象普遍存在。大力推广使用能自动传输测量结果、通过准确性验证的诊室血压计，进行规范的诊室血压测量，对提高我国基层高血压管理水平意义重大。
如此重要的诊室血压，到底该如何规范化测量呢，一起来听听李教授的讲解
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首先，诊室血压测量需要空间大小适当、室温适宜及安静的测量环境。诊室环境嘈杂、室温过冷或过热都会对诊室血压测量的准确性产生影响。
其次，关于测量设备和方法，水银柱血压计和柯氏音听诊法常被视为临床诊室血压测量的金标准。但是使用水银柱血压计测量血压易受外界噪音的干扰，存在测量者依赖（袖带放气速度快慢、尾数0偏好等）以及不同测量者间变异大等问题，此外水银柱血压计还存在含有重金属汞、携带不方便、需要定期校验等缺点。
有调查发现，社区医院采用水银柱血压计测量的医院诊室血压，尾数0偏好可达50%~70%，准确性堪忧。考虑到环保方面的无汞化要求及水银柱血压测量的上述缺点，目前各国高血压管理指南均推荐使用上臂式电子设备进行诊室血压测量，但其准确性需按照国际标准方案（BHS/AAMI/ESH/ISO）经独立于厂家的验证确认合格，得到业内同行认可的血压计型号可通过 https://www.dableducational.org网站查询。
除了血压计外，测量时应该选用大小合适的袖带，使袖带内的气囊至少覆盖上臂周径80%。
臂围在24~32 cm选择标准袖带；
臂围＞32 cm选择大袖带；
臂围＜24 cm选择小袖带；
使用过大的袖带会低估受检者血压，相反使用的袖带过小、过紧会高估血压。
对于肥胖患者，必要时可使用下肢血压袖带测量上臂血压，或使用腕式血压计测量血压。对孕妇和儿童/青少年患者，要注意选择在孕妇或儿童/青少年等特定人群中做过准确性验证的电子设备。需要强调的是，选择大小合适的袖带，对未成年人血压的准确测量尤其重要。
除了血压计和袖带以外，对血压测量非常重要的配套设备还有测量时使用的桌椅。椅子需要有靠背，保证受检者在坐位血压测量时身体放松，同时椅子还需可调节高度，以使上臂袖带位置和受检者坐位时的心脏保持在一个水平上。
受检者最好在接受血压测量前2小时内不要饮用含有酒精或咖啡因的饮料，不要做剧烈运动。同时受检者需排空膀胱，避免憋尿对血压的影响，在有靠背的椅子上安静休息5~10分钟后再开始测量。
目前大多数医院就诊人数多，患者就医前一般不做或没有条件做专门的准备，但医生还是应在患者就诊时，尤其是当就诊者对诊室血压测量准确性有疑问时，做好血压测量前准备的宣教工作。
诊室血压测量的规范动作如下
★受检者取坐位，靠在椅背上，不跷二郎腿，不抖动、不说话。
★如果使用的是袖带式血压计，袖带下缘须距离肘横纹2~3 cm，绑袖带需松紧合适，能塞进1~2个手指；袖带高度与心脏水平平齐。
★如果使用的是隧道式电子血压计，需注意手臂放置的位置，以保证气囊加压在上臂合适位置。
★在受检者安静休息后，连续测量2~3次血压，每次测量之间间隔1~2分钟。
关于测量次数，大多数研究发现，第一次测量值的平均水平一般高于后两次测量值的平均水平。和连续测量三次的平均值相比，仅测一次收缩压大约会被平均高估2~3 mmHg、舒张压会被高估1~2 mmHg。
另外，连续的3次测量之间要保持一定的时间间隔，间隔时间太短，连续测得的血压会偏低，造成血压水平被低估。
诊室血压测量的另一个规范动作是在就诊者首次测量血压时，要测量双侧上肢血压。最好采用专门的设备进行双侧上肢血压的同步测量。
如果没有专门的设备，也可进行双侧血压顺序测量。双侧上肢血压差别大于10~15 mmHg，需考虑筛查锁骨下动脉狭窄等外周血管病变可能，同时根据较高一侧的血压进行高血压管理。
传统的诊室血压一般在测量后由医生或护士记录在就诊者的病历本上，血压数值没有电子化或信息化，难以储存和利用。而且手工填写或输入的血压数值往往准确性不够。
当下计算机网络通讯技术迅猛发展，电子血压计联合计算机和互联网，已经完全可以实现诊室血压的自动传输和电子化储存。
例如上海市高血压研究所在上海莘庄社区卫生服务中心全科门诊及上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压专科门诊，都建立了门诊血压测量小屋，使用上臂式或隧道式电子血压计，患者在护士协助下完成2~3次诊室血压测量，测得的血压值与就诊卡信息绑定后，自动传输到门诊电子病历系统，实现了门诊血压的自动传输及电子化储存及利用。
规范的诊室血压测量，包括测量环境、测量设备、测量过程及测量数据电子化/信息化等一系列内容。根据这些标准和要求，上海市高血压研究所参与研发的可用于诊室血压测量的“智慧血压亭”，一方面能满足诊室血压测量的标准条件和要求，另一方面能实现诊室血压的电子储存和传输，与医院的His系统（医院信息系统）相连，并通过与微信连接，增加了医患互动，还可帮助患者主动知晓与管理血压，该系统在上海多个区县的社区卫生服务中心得到应用和推广。
当然，由于诊室血压测量的局限性，不能反映日常活动状态和夜间睡眠时的血压，我们在提高诊室血压测量准确性和可靠性的基础上，还需重视诊室外血压测量。