教学查房 | 年轻女性，新发高血压
本期 CJASN 杂志上发表的教学查房病例由美国宾夕法尼亚大学医学院肾脏和高血压科的 Dr. Debbie L. Cohen 提供，我们一起来学习一下接诊新发高血压的年轻患者的诊治思路。
病例介绍
22 岁的白人女性，之前无高血压病史，2006 年门诊就医时发现血压升高。一周后，血压仍高。无胸痛、呼吸困难、头痛、心悸、出汗、腿部肿胀或痉挛等症状。未服用任何非处方药物。她是重度吸烟者并且饮酒（大约每周 5～10 次饮酒），不使用违禁药品。她的父亲在 50 岁左右被诊断为高血压病。
体格检查：BMI 32 kg/m2，心率 88 次 / 分，右臂血压 168/102 mmHg，左臂血压 170/66 mmHg。未检测到颈动脉杂音。腹部检查正常，没有上腹部杂音。无足部水肿。
实验室检查：血肌酐 62 umol/L，血钾 4.6 mmol/L，碳酸氢根 27 mmol/L，尿液分析未见蛋白尿和血尿。心电图显示正常窦性心律，无其它异常。
开始予以氨氯地平 5 mg/ 天，随后剂量滴定至 10 mg/d，加用氢氯噻氢 12.5 mg/ 天。
年轻女性新发高血压的鉴别诊断
继发性高血压最常见的病因包括：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing 综合征、肾血管疾病、甲亢、主动脉缩窄、大动脉炎和药物诱导的高血压。
虽然患者没有低钾血症，但原发性醛固酮增多症也不能完全排除，因为大约 50% 的原发性醛固酮增多症患者血钾正常。
由于缺乏典型症状，可以排除 Cushing 综合征、嗜铬细胞瘤和甲亢。
她没有使用任何可能引起血压升高的药物、违禁药品或中药制剂。
虽然她吸烟，但动脉粥样硬化性肾血管疾病在年轻患者中不太可能发生。
纤维肌性发育不良（FMD）是一个可能的病因，在年轻和中年女性的继发性高血压患者中相对常见。
原发性高血压也有可能，因为她体重超重肥胖和过量饮酒，但是在新发高血压的年轻患者中首先应该排除继发性病因。
随后的检查和治疗
进一步的血浆 AFP、血浆肾素活性、血清醛固酮、促甲状腺激素和皮质醇水平等检查均正常。肾脏多普勒超声未显示肾动脉狭窄。由于临床高度怀疑，进行了 CTA 检查，显示肾动脉左上近端狭窄 70%，呈串珠状，与 FMD 一致。其余的肾动脉无明显疾病。进行了肾动脉造影，显示左上肾动脉 85% 的狭窄，梯度逐渐增加。进行了经皮腔内血管成形术（PTA），随后随梯度增加的狭窄消失了（图 1A）。经此治疗后，患者停用了降压药。
图 1A 肾动脉造影显示左肾动脉近端狭窄，PTA 术后无近端狭窄
5 年后患者再次因高血压急症入院。CTA 显示符合 FMD 的左上肾动脉狭窄复发。肾动脉造影显示左肾动脉上级的中间部分 98% 狭窄，呈串珠状外观，与 FMD 一致。进行了左上肾动脉的 PTA，术后无明显狭窄。右肾动脉和左下肾动脉均正常。血压水平改善，随后的 2 年里她仍然维持氨氯地平 5 mg/ 天。
她戒烟并减少了酒精摄入。家庭自测血压开始升高，药物遂加量。体检除了血压升高至 166/106 mmHg 之外，其余无特殊。肾功能维持正常。心电图显示严重的左心室肥厚伴射血分数 65%，中度的舒张功能不全。
第 3 次肾动脉造影显示右侧肾动脉主干无显著狭窄，但是有与 FMD 一致的微小的串珠样外观。左侧肾动脉主干造影显示中度狭窄，近端形成网状结构。左肾动脉主干压差 12 mmHg，再次进行了 PTA。血管成形术后显示无显著残存的狭窄（图 1B）。停用了降压药，接下来的 2 年里血压维持正常。
图 1B 肾动脉造影显示左肾动脉网状狭窄。PTA 术后左肾动脉无狭窄。
经过 3 次左肾动脉 PTA 术后，患者血压恢复正常。但是在 2015 年，在使用 3 种降压药的最大剂量后，患者血压又开始升高。重复肾动脉造影显示右侧肾动脉主干串珠样外观，大约 60% 中等程度肾动脉狭窄，符合 FMD。右肾动脉主干有 9 mmHg 的压力差。在 PTA 后，肾动脉造影显示无残留的狭窄（图 1C）。左侧肾动脉造影显示符合 FMD 特征的串珠样外观，没有显著的压力差（1 mmHg）。2 周后，在服用氨氯地平 5 mg/ 天的情况下，血压是 122/82 mmHg。
图 1C 肾动脉造影显示右肾动脉串珠样狭窄。图片显示的是 PTA 术后的右肾动脉。
病例讨论
什么是 FMD？
FMD 是一种动脉壁肌肉组织的特发性、节段性、非粥样硬化性、非炎症性疾病，可导致小动脉和中动脉的狭窄。诊断 FMD 需要排除肾动脉痉挛、单基因起源的动脉疾病和炎性动脉疾病。普通人群中有症状的肾脏 FMD 的患病率大约在 0.4% 左右。颈内血管症状性受累更少见。
FMD 主要影响 30～50 岁的女性。病变通常累及肾动脉主干的中远端三分之一，并且常常延伸到第一级分支的近端部分。60% 的患者病变是双侧的。
FMD 的发病机制未知，然而，阳性家族史会出现在 7% 的第一代或第二代亲属中。最新的遗传学关联研究确定了常见的变异 rs9349379 位于 6 号染色体（PHACTR1）上，增加了 FMD 的风险大约 40%。
肾脏 FMD 的三种主要组织学类型包括：内膜 FMD（5%）、中膜 FMD（85%）和外膜 FMD（10%）。在同一病变的动脉中可累及不止一层。可在颈部或颅内动脉、主动脉（主动脉夹层综合征）、肠系膜动脉和髂动脉中也可以见到相似的病变。
肾动脉 FMD 包括多焦点（「串珠状」外观）、单焦点（孤立性狭窄长度 <1 cm）和管状（狭窄长度 ≥ 1 cm）。后两类仅仅只是病变部分的长度不同，可以分在普通单焦点组。「串珠状」外观占>80% 的患者，其组织学基础就是中膜 FMD。由于 FMD 相关的肾动脉狭窄通常采用 PTA 治疗而非外科手术治疗，血管造影分类替代了组织学分类。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄通常发生在肾动脉开口或近端，患者更多的是男性、年龄较大、吸烟者，有糖尿病和慢性肾脏病。
FMD 的自然病程
由于通常会延迟诊断数年，因此未治疗的 FMD 的自然病程还不清楚。美国 FMD 登记系统最近更新的数据显示 FMD 患者动脉瘤和动脉夹层的患病率较高，推荐使用 CTA 或 MRA 进行一次从头到颈部的横切面成像。
FMD 的筛查
推荐在下列人群中进行 FMD 的筛查：
年龄 <30 岁的高血压患者，尤其是女性患者；
严重高血压患者（≥ 180/110 mmHg），恶性高血压加重或顽固性高血压患者；
肾脏偏小但既往无尿道疾病史的患者；
腹部有杂音但无明显动脉粥样硬化的患者；
高血压患者有 FMD 家族史。
FMD 的影像学检查
肾脏多普勒超声是一项便宜的一线检查手段，但是依赖于检查者的水平，阴性结果不能明确排除 FMD 的诊断。如果多普勒超声结果阳性，需要用另一种影像学方法来证实，首选 CTA 或 MRA 检查。我们比较偏好 CTA 检查。FMD 病变通常在肾动脉的远端，而且通常是分支受累，在 CTA 上看的更清楚。肾动脉造影是诊断的金标准。
FMD 的治疗
强烈鼓励 FMD 患者戒烟，因为吸烟者的病情进展更快。肾脏 FMD 现在更多地使用 PTA 治疗而不是外科手术治疗。通常不推荐放置支架。只有当动脉狭窄与复杂的动脉瘤相关，或者很少发生的动脉分叉或分支的复杂病变时才考虑外科手术治疗。
在高血压患者血压正常后，药物抵抗或不耐受的高血压患者、使用肾素血管紧张素醛固酮系统阻断剂后发生肾功能不全或肾功能恶化患者和因狭窄导致肾脏缩小的患者中，建议进行血运重建。应该在有经验的多学科团队合作下进行。
如果不进行血运重建，就需要密切临床观察。在 PTA 后 1 个月应该检查肾功能和血压。在 PTA 后 6 个月进行肾脏影像学检查。如果血清肌酐有升高，可以更早复查肾脏影像学。
FMD 会发生再狭窄吗？
FMD 进行 PTA 后发生再狭窄很少见。然而一旦发生，治疗的获益就减小了。一项纳入 47 项血管成形术（伴有高血压的 FMD 患者进行 PTA 或外科血运重建术）研究的系统综述显示：两者对高血压的治愈率分别是 36% 和 54%。治愈概率与年龄呈负相关。围手术期并发症的风险性分别是 12% 和 17%。与外科手术相比，PTA 的并发症较少。
头颈部 FMD
患者血压水平控制尚理想，但是她有间断轻度眩晕长达 4 个月。头颈部 CTA 显示左侧椎动脉慢性夹层，C1 横突孔假性动脉瘤形成和颈动脉轻度不规则，符合 FMD（图 1D）。如果明确病变将会改变未来的治疗，则推荐在肾动脉 FMD 中筛查无症状的头颈部病变。伴头颈部 FMD 的高血压患者应该筛查肾脏 FMD。推荐进行 MRA 或 CTA 来证实颈动脉的 FMD 的诊断并检测颅内动脉瘤。血管重建术仅适用于症状性颈动脉 FMD 病变。
图 1D 头颈部 CTA 显示左侧椎动脉慢性夹层，C1 横突孔假性动脉瘤形成和颈动脉轻度不规则，符合 FMD.
参考文献
Approach to the Young Patient with New-Onset Hypertension. CJASNJune 07, 2018 13): (6) 929-932
编辑 | 徐德宇