男女心血管疾病差别在哪？约翰霍普金斯大咖告诉你真相

疾病并不可怕，只要了解、并从危险因素的源头进行预防，就可以达到很好的效果。

受访专家丨Erin Donnelly Michos 约翰•霍普金斯大学医学院

整理丨一条锦鲤、KK

来源丨医学界心血管频道

根据国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病患者已达2.9亿，心血管病死亡为居民疾病死亡的首要死因，且患病率和死亡率仍有上升趋势。

心血管病作为严重危害国民健康的一类疾病，对于其危险因素的探究就从未停止过。有研究表明，心血管疾病在不同性别中的病理生理、症状以及危险因素也有差异。

近期，《医学界》访问到了来自约翰•霍普金斯医学院心脏科和约翰•霍普金斯布隆伯格公共卫生学院流行病学科的副教授Erin Donnelly Michos，来与我们共同探讨心血管疾病在不同性别中的差异以及疾病预防的相关内容。

心血管疾病男女有别，差异何在？

《医学界》：我们了解到女性与心血管疾病的关系是您的研究方向之一。请问，男性与女性在心血管疾病在方面有哪些主要区别？

Michos教授：心血管疾病在男性和女性群体中均为首要疾病死因，但是男性和女性在心血管疾病中表现出的症状有所不同：男性中群体较常表现为胸痛，但在女性群体中心血管疾病的症状常常不够典型，比如会表现为气促、肩颈疼痛等，这些类不典型的症状可能会延误诊断和治疗。

我们都知道，心血管疾病有很多公认的危险因素，如高血压、高胆固醇和吸烟等。而在女性群体中，诸如此类危险因素的危害更大，如女性糖尿病患者以及吸烟者比相同状态的男性患心血管疾病的风险更高。此外，女性群体有一些区别于男性特有的心血管疾病危险因素，如孕期高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病等，这些特有疾病会增加女性个体日后患心血管疾病的风险。

《医学界》：性激素在男性和女性中差异巨大，您认为雌激素水平与心血管疾病是否有关？

Michos教授：由于雌激素对于心血管的保护作用，女性患心血管疾病的风险较男性会推迟近10年。在我主持的一些研究中也曾经探究了绝经后女性的激素变化与心血管疾病风险的关系。

结果发现,在血睾酮浓度较高的女性中，心脏与大血管会发生不良的形态学改变，如心脏更容易肥大，冠脉更容易产生钙质沉积（钙质沉积也是斑块形成的标志）。同时，我们也发现血睾酮与雌二醇比值高的女性在这10年内会有更高的卒中、心衰以及心脏病发作风险。在排除年龄、血压、血胆固醇这些传统的危险因素之后，我们认为血中高水平的睾酮是女性心血管疾病发生的独立危险因素。

医学界：在现阶段，是否提倡围绝经期女性使用雌激素保护心血管？

Michos教授：此前我们做过一些大型的临床试验，结果表明绝经10年后的女性补充雌激素和孕激素，非但不能使她们获益，反而会增加心血管疾病风险，因此不建议使用激素补充疗法保护心血管。

这其中确实也有一些争议，有人指出我们给激素的时间太晚了，可能在绝经过渡期给药会起到降低风险的作用，但是当时受试者的平均年龄是60岁，还需考虑到激素补充带来的其他影响，比如说潮热，这种不适会降低患者的依从性。

综上所述，我是不建议补充雌孕激素的，但是确实血中高睾酮水平与绝经后女性群体高心血管疾病风险相关。在这种情况下，我们会监测其他风险因素（冠脉钙质沉积和斑块形成情况），我们会针对这些风险因素进行早期治疗。

既然性别不同，治疗方面又有何异同？

《医学界》：在心血管疾病的预防和治疗上，您认为女性与男性之间有哪些差异？

Michos教授：虽然很多适用于男性群体针对高危因素的治疗（比如说他汀类药物的应用），对女性也适用，但是由于心血管疾病在女性中筛查和治疗的普及度不够，很多女性都没有得到及时恰当和充分的治疗。

而且我刚才也有提到，患有孕期高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病这类妊娠期特有疾病的女性，若干年后患心血管疾病的风险也会增加，这就要求我们医生在询问病史的时候一定要注意到这点，但是实际工作中常常会被忽略。

例如，一个50岁的女患者来看病，你会觉得她已经过了生育年龄就不问生育史了，但是因为妊娠期特有疾病会提高她们之后患心血管疾病的风险，所以该问生育史一定要问，这有助于我们判断病人的危险因素，以便严密监视风险因素和实施个体化治疗。70岁以前的女性患卒中风险比心脏病风险更高，这就要求我们在用药上更加多样化。比如说阿司匹林的使用，相比男性来讲，女性患病的风险更低，所以获益可能并不显著，我们现在只在65岁以后高风险的女性患者中使用阿司匹林。

吸取美国经验，做好预防工作

《医学界》：心血管疾病在中国也是首要死因，比例甚至超过了40%，而且其发病率和死亡率也在逐年上涨。在心血管疾病的流行病学角度上，您认为中美之间存在哪些差异？

Michos教授：中国高血压人口众多，卒中负担也很重。就美国来讲，近20年心血管疾病的死亡率在逐年下降，可以说是一个很成功的例子。

在这其中预防医学功不可没，我们对血压和血胆固醇的指标进行了积极地干预，同时也鼓励民众戒烟。但是在中国，初级诊疗和公共卫生并不十分发达，所以我认为应该在预防医学上增加投入。毕竟最好的干预就是预防，需要尽早行动起来。

《医学界》：您提到美国在预防上做了很多努力，可以具体讲讲吗？

Michos教授：我们确实在筛查和治疗危险因素上下了不少功夫，比如说我们对超过20岁的人群进行血压、血胆固醇以及血糖的筛查。同时也鼓励戒烟，如公共场所和一些餐馆都是禁止吸烟。虽然还是有人吸烟，但是吸烟率有所下降。

2016年美国各州成年（≥18岁）吸烟者的百分比（源自美国Center for Disease Control and Prevention）

我们之前也曾经对腌制精加工食物进行了管理，未来我们也可以在限制食盐和减少反式脂肪摄入上对食品行业进行规范。2017年美国心脏协会（AHA）修改了高血压指南，也是为了控制和降低高危因素的影响。虽然现在心血管疾病也是美国首要死因，但是在控烟、降压、降胆固醇的共同作用下，死亡率在逐年降低。

《医学界》：您提到的这些努力都是由政府负责推进的么？

Michos教授：有些是政府的推动，也有一些是行业学会的行为。美国心脏学学会（ACC）就做了很多工作，比如在上世纪90年代末，ACC就开展了一次面向女性的运动，目的是让女性群体了解到心血管疾病是女性群体中的首要死因，让她们认识到血压、血胆固醇以及血糖在心血管疾病中的风险，也认识到及时就医的重要性。经过这次运动，越来越多的女性对心血管疾病有了进一步的认识，也提高了疾病意识。

现在美国国内也有很多关于糖尿病和肥胖症的公益项目，旨在让更多人参与到体育锻炼中。其实中国也面临着相同的问题，随着城镇化的推进，大家都是开车出行，坐着办公的时间越来越多，再加上空气污染和高盐饮食习惯，高血压和卒中患者都不可避免在不断增多。

《医学界》：您认为在心血管疾病预防策略方面，有什么美国经验值得我们学习吗？

Michos教授：我认为应该致力提高公众的健康素养，让大家明白血压、血胆固醇、血糖的意义。在医生的帮助下，大众应该对自己的血压、血胆固醇以及血糖的数值做到心里有数，以便根据每个人的风险制定合理的降压计划。

《医学界》：在美国，有哪些心血管疾病危险因素是有争议的？

Michos教授：现有的心血管疾病危险因素可以分成传统和较新的两大类。

传统的危险因素包括血压、血胆固醇等，这些是不存在争议的。比较新的危险因素里有炎症因子、C反应蛋白、颈动脉钙值等，个人认为颈动脉钙值的意义比血指标的意义更大。

另外还有遗传风险也属于较新的危险因素，这个就比较有争议了。2017年，AHA把高血压的诊断从≥140/90 mmHg下降到了≥130/80mmHg，因而被诊断为高血压的人数猛增，这个决定一直是备受争议，但是也并意味着需要药物治疗会骤增，指南的出发点还是想要尽早将心血管疾病风险扼杀在摇篮里，希望大众可以改变生活方式、积极参加运动来达到保护心血管健康的目的。

干货总结：

• 女性心血管疾病症状不典型，传统危险因素造成的风险更大，妊娠特有疾病会增加日后心血管疾病风险。
• 雌激素具有保护作用，绝经后女心血中高水平的睾酮是心血管疾病发生的独立危险因素，且血睾酮与雌二醇比值高的女性在这10年内会有更高的卒中、心衰以及心脏病发作风险。
• 不建议通过补充激素的方式来保护绝经后女性的心血管健康，应将重点转向其他危险因素。
• 最好的干预就是预防，政府和行业协会等对预防阶段的投入会得到很好的收益和效果。
• 提高公众的健康素养，了解自己的危险因素，应该置于国民心血管健康计划的重点。

记者采访感受：

Michos教授在接受采访的过程中着重强调了心血管病的危险因素：高血压、高胆固醇及血糖升高；在预防心血管病方面，再三重复了生活方式、运动以及饮食改变的重要性；在讲到美国经验的时候反复说出“We could do better（我们可以做得更好）”。

疾病并不可怕，只要了解、并从危险因素的源头进行预防，就可以达到很好的效果。但这看似简单的理论确实需要以整个社会的意识唤醒作为基础，以有序、标准的诊疗规范作为保障，以患者自身的自律和改变作为动力。

有了美国的经验，相信我们也可以做得更好。

专家简介

Erin Donnelly Michos

Erin Donnelly Michos（艾林·D·米科），约翰•霍普金斯西卡龙心血管病预防中心(Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease) 心脏病预防科的副主任，约翰•霍普金斯大学医学院心脏科及约翰•霍普金斯布隆伯格公共卫生学院流行病学科的副教授。美国心脏病学学会（ACC）院士、美国心脏协会（AHA）成员。

Michos教授毕业于西北大学医学院，后于约翰•霍普金斯医院完成内科住院医师培训及心脏病学专科培训。

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