2018欧洲高血压指南新鲜出炉

导 语

2018年最新欧洲高血压指南，您了解吗？

2018欧洲ESH/ESC高血压指南（以下简称2018欧洲指南）新鲜出炉，笔者对其要点进行品读之后，有几点印象较深之处：

一、2018欧洲指南并未改变高血压的定义及其分类方法

2018欧洲指南依然维持其上一版（2013年版）的做法，将诊室血压140/90 mmHg作为诊断高血压的基本标准，并按照血压水平分为理想、正常、正常高值和1～3级高血压。这一定义和分类方法明显有别于2017年颁布的美国ACC/AHA高血压指南，后者将高血压定义为≥130/80 mmHg，且血压分类仅有正常、升高和1～2级高血压。

2018欧洲指南维持高血压定义和分类方法不变，有利于依据现有流行病学和临床研究证据对人群血压管理提出相应策略，无需因标准的改变而做出一系列诊断评估和干预的调整，对临床实践而言，这是值得肯定的。

不变之处还体现在其对诊室外血压测量在高血压诊断性评估中应用价值的重视。在上一版高血压指南的基础上，2018欧洲指南尤为重视家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）的应用，特别是在1级高血压和诊室血压显著升高但无血压介导性靶器官损害（hypertension mediated organ damages，HMOD）的患者中发现白大衣高血压或在诊室血压正常或处于高值但有HMOD（或总体心血管风险高）的个体中发现隐蔽性高血压。

此外肯定了其在发现体位性及餐后低血压，评价夜间血压及杓型状态等方面的作用。在血压定义、分类及诊室外血压测量方法等方面与上一版指南基本保持一致，也体现了欧洲指南重视高血压的人群数据以及更为准确的评估方式对治疗效果和预后判断的重要意义。

二、保持了总体心血管风险评估的基本框架与上一版指南一致

与美国指南采用基于ACC/AHA汇总队列方程计算的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险水平评估高血压患者总体风险高低并以此作为启动降压治疗的依据不同，2018欧洲指南沿袭以往采用欧洲SCORE评分系统评估心血管风险。

SCORE 10年心血管风险分类与以往相似，同时建议在即使并未合并心血管疾病、严重慢性肾脏病（CKD）或存在并发症的糖尿病患者中进行总体血管风险评估的价值。显然，这一推荐是非常符合高血压防治临床实际的，对甄别需要及早干预、存在多种危险因素或HMOD，尤其是左心室肥厚（LVH）、CKD等的高血压患者以降低其心血管风险有利。

与前版指南不同之处在于新增了部分危险因素，包括尿酸、静息心率增快（＞80次/分）、早发更年期、心理因素及社会经济因素等。这些调整的理论依据部分来自于近年的一些研究，但可能还需要更多相关研究的支持。

值得注意的是，与以往不同，2018欧洲指南根据总体心血管风险评估的各项构成要素情况提出了高血压疾病分期的概念（Hypertension disease staging）。将高血压患者按照无合并症（uncomplicated）、无症状疾病阶段（asymptomatic disease）及症状性疾病（symptomatic disease）分为高血压1～3期（stage 1～3）。

这一分期与血压水平无关，主要依据对高血压预后具有决定性作用的血压外危险因素、不同程度的HMOD及心血管疾病（CVD）/CKD/糖尿病合并症。这充分体现了高血压不仅仅是血压升高，更是一种累及心、脑、肾血管结构与功能改变的心血管综合征的现代理念，也从真正意义上将高血压作为一种呈连续性进展的疾病看待。在总体心血管风险评估中引入高血压分期概念，为制订不同阶段降压治疗重点策略，提倡早期干预、综合防治理念提供了理论依据。

三、启动降压治疗的时机和降压目标值总体上趋向于积极

强调生活方式改变在高血压不同阶段均具有重要意义，是基础性治疗。对于血压水平相对不太高的患者，如正常高值或1级高血压，2018欧洲指南建议主要根据其合并疾病和心血管风险程度启动药物治疗，合并心脑血管疾病尤其是冠心病、CKD或HMOD的高危和极高危患者，应积极启动药物治疗；无合并症的低-中危患者生活方式调整3～6个月后血压不能达标也应进行药物治疗。2级和3级高血压患者则无论心血管风险水平均应立即启动药物治疗。

这一积极的治疗改变也建议用于老年患者。对于收缩压160 mmHg以上的老年患者，无论其年龄是否大于80岁，均应启动降压药物治疗；收缩压140～160 mmHg、年龄为80岁以下的老年患者也应给予药物治疗。上述建议主要针对相对健康的老年人，而对于衰弱老年人，只要可以耐受，也应进行药物降压治疗。

从上述建议来看，2018欧洲指南更注重老年患者的生物学年龄（biological age）而非实际年龄，从而制订药物降压决策，如可以耐受降压治疗，年龄并非限制因素。这一积极改变在应对全球老龄化程度加重和生活方式改变所致的高血压发病率持续增长和心血管疾病负担加剧的现实面前无疑具有积极意义。

2018欧洲指南变化较大的是降压目标值的推荐。在2013欧洲指南中，多数患者的降压目标值是低于140/90 mmHg，老年患者的降压目标是140～150/90 mmHg。2018欧洲指南在遵循新近研究证据的基础上，提出了更为积极的降压目标建议。相对于2017美国指南建议的130/80 mmHg单一目标值，2018欧洲指南实际上提出了“双目标”的达标策略，即推荐所有患者的初始降压目标为＜140/90 mmHg，老年患者140～150/90 mmHg；如可以耐受则进一步降压治疗，包括糖尿病、冠心病在内的大部分患者血压可降至130/80 mmHg以下。

同时，2018欧洲指南也对降压目标的下限作出了界定，冠心病和糖尿病患者收缩压不低于12 0mmHg，冠心病和老年患者舒张压不低于70 mmHg。对降压目标值作出更为积极的推荐，是2018欧洲指南的一大变化，这与2017美国指南的相关建议既有相似之处，又更具客观性和可操作性，尤其是初始降压目标和可耐受情况下的更低目标实施策略，对真实世界的高血压临床实践具有现实的指导意义。

四、更为积极的药物治疗策略，以提高血压控制率

2018欧洲指南在药物治疗流程上作出的最大改变，体现在下述两方面：①建议大多数高血压患者初始治疗应使用2种以上降压药物；②单片复方制剂（SPC）有助于改善患者依从性，从而提高血压控制率。除了虚弱的老年患者以及低危的1级高血压（尤其是收缩压＜150 mmHg）以外，指南推荐使用2种药物联合进行初始治疗，并且优先选择SPC。联合方案与以往指南和国际主流高血压指南建议相似，着重推荐RAS阻断剂（ACEI/ARB）＋CCB/利尿剂的联合，三药联合则推荐ACEI/ARB＋CCB＋利尿剂。

推荐大部分患者采用起始联合治疗以提高血压控制率，显然是降压治疗的现实需要。正如英国莱斯特大学Bryan Williams教授在指南发布会上所言：当前药物治疗面临的最大挑战是提高高血压患者的血压控制率。起始联合治疗尤其是SPC可提供更快捷、高效和耐受性良好的降压治疗，对提高降压治疗的依从性和血压控制率有利。

2018欧洲指南秉承了其一贯的风格，内容丰富、注重证据、学术性强，几乎涵盖了与高血压相关的各个方面。本次修订在维持高血压定义和分类方法与上一版指南一致的前提下，对风险评估、启动降压治疗时机、各类人群的降压目标值建议、降压治疗流程及联合治疗方式等重要内容进行了部分更新，总体上对降压治疗更趋向于积极。无论是坚持或是改变，2018欧洲高血压指南都给我们留下了许多思考的空间，也使新版中国高血压指南的发布更加令人期待。