「干货」心内科医生必知的十种特殊类型高血压及治疗策略

特殊类型高血压是高血压患者中比较棘手的类型，由于患者的高血压类型比较特殊，只有对因治疗才能事半功倍。临床上主要特殊类型高血压有10种，其治疗原则和药物选择有哪些呢?

1、代谢相关性高血压

代谢相关性高血压，属继发性高血压范畴。临床常见的代谢相关性高血压类型包括肥胖相关性高血压、高血压合并糖尿病、家族性血脂异常高血压综合征、高血压合并高尿酸血症、高血压合并高同型半胱氨酸血症、高血压合并代谢综合征以及盐敏感性高血压等。

其药物干预策略应兼顾血压控制和改善代谢紊乱两方面，在生活方式干预基础上，贯彻综合干预和个体化治疗原则，全面降低心血管病总危险性。药物治疗推荐表1。

表1.代谢相关性高血压药物治疗推荐

2、儿童青少年高血压

绝大多数儿童高血压以继发性为主，其中肾性高血压是首位病因，随着年龄增长，原发性高血压所占比例逐渐升高，并呈现典型的“高血压轨迹现象”。儿童青少年血压水平分类和定义见表2。

表2.儿童青少年血压水平分类和定义

绝大多数高血压患儿通过改变生活方式的非药物治疗即可达到血压控制目标。儿童青少年高血压如合并下述一种及以上情况，则需开始药物治疗：出现高血压临床症状，出现高血压靶器官损害，糖尿病，继发性高血压，非药物治疗6个月后无效。

儿童高血压药物治疗原则一般采用升阶梯疗法，由单药最小剂量开始，逐渐增大剂量直至达到满意的血压控制水平，如已达到最大剂量，但疗效仍不满意或出现不能耐受的不良反应，则应考虑联合用药或换用另一类药物。常用降压药物推荐剂量及用法见表3。

表3.儿童和青少年常用降压药物名称、剂量及用法

3、妊娠相关性高血压

药物选择原则是，在效控制血压的同时应充分考虑药物对母婴的安全性。ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者。

轻度高血压（血压＜150/100mmHg）可以仅进行生活方式干预。当①血压≥150/100mmHg特别是合并蛋白尿时，②无蛋白尿及其他靶器官损害等危险因素，血压≥160/110mmHg时，可启动药物治疗应考虑启动药物治疗，血压控制目标值＜150/100mmHg。可应用的口服降压药物见下表4。

表4.妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药物

根据2014日本高血压指南和美国国立卫生研究院的数据报告，可以用于哺乳期的降压药物见表5。

表5.哺乳期高血压患者可应用的降压药物

需要注意的是，妊娠合并轻度高血压患者，尚无证据表明药物治疗可以给胎儿带来益处或预防先兆子痫。目前，也没有任何一种降压药物对妊娠高血压患者是绝对安全的。妊娠高血压药物治疗推荐见下表6。

表6.妊娠高血压药物治疗推荐

4、拟育夫妇中男性高血压患者的药物治疗

随着近年我国生育政策的调整，越来越多的高龄人群加入生育二胎的行列。男性高血压患者在拟生育这一特殊时期，在选择降压药物时既要考虑降压本身，也要兼顾其对男性生殖能力和精子质量的影响。

醛固酮受体拮抗剂可导致严重的器官不良反应，可引起男性患者ED、乳房发育及乳腺痛。螺内酯会引起精子活动度和浓度下降，具体机制目前尚不明确。ED是高血压患者服用噻嗪类利尿剂的一种公认的不良反应，服用β受体阻滞剂与ED的发生和进展有关。CCB对男性性功能影响研究较少，尚无一致结论。ACEI和ARB对男性性功能影响的资料也很有限，多数认为给予男性高血压患者ARB可以改善其性功能，但ACEI和ARB对精子的作用尚不能最终明确。药物治疗推荐见表7。

表7.拟育夫妇中男性高血压患者药物治疗推荐

5、老年高血压

药物的选择应遵循平稳、有效、安全、不良反应少、服用简单方便、依从性好的原则。

近年来，大量临床试验证明，老年高血压经降压治疗后可显著降低卒中、心力衰竭及心肌梗死的发生率以及心血管总死亡率。但对于老年高血压患者的血压目标值仍存在较大争议。

老年高血压起始治疗血压≥150/90mmHg。不同年龄段的降压目标值不同：（1）≥65岁患者血压应降至＜150/90mmHg，如能耐受可进一步降至＜140/90mmHg。（2）≥80岁高龄患者，一般血压不宜＜130/60mmHg。（3）老年高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭及肾功能不全患者降压目标值＜140/90mmHg。老年高血压药物治疗推荐见表8。

表8.老年高血压药物治疗推荐

6、肾上腺性高血压

由肾上腺疾病引发的高血压称为肾上腺性高血压，属内分泌性高血压，是继发性高血压的常见原因。此类高血压一般均有明确病因，如能早期诊断、及时并正确治疗，大多数可以治愈，至少会明显减少高血压所致的靶器官（包括心、脑、肾）损害。

（1）原发性醛固酮增多症（原醛）

原醛临床除表现为高血压外，高醛固酮、低肾素是其突出的生化特征。原醛筛查药物应用推荐建议见表9。

表9.原醛筛查药物应用推荐建议

（2）嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤的发作频率、持续时间、严重程度以及伴随症状个体差异较大。可发生多种具有特征性的危急症状群，称为嗜铬细胞瘤危象。

手术是目前治疗嗜铬细胞瘤的唯一有效方法，因此一旦确诊、定位，应尽快争取手术切除根治。多数嗜铬细胞瘤为良性，预后良好，是一种可治愈的继发性高血压。嗜铬细胞瘤术前药物应用见表10、11。

表10. 嗜铬细胞瘤基本药物治疗

表11. 嗜铬细胞瘤危象药物治疗

7、难治性高血压

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，使用足够剂量且合理搭配的3种或3种以上抗高血压药物（包括利尿剂），血压仍不能控制为＜140/90mmHg，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。

降压药物的选择需要强调利尿剂的应用、联合用药以及适当选择醛固酮受体拮抗剂等方面。药物治疗推荐见表12。

表12.难治性高血压药物治疗推荐

8、阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是最重要的高血压继发性原因，治疗包括改变生活方式、口腔矫正器、五官科手术及持续气道正压通气（CPAP），其中CPAP是目前治疗OSAS首选和最有效的方法。

仅有一些规模小、样本量少、统计力度不强的横向和纵向研究比较了不同种类抗高血压药对这一人群的治疗作用。药物治疗推荐见表13。

表13.OSAS相关性高血压药物治疗推荐

9、肾血管性高血压

不论何种原因肾动脉狭窄所致的高血压，均需严格控制血压，目标血压为140/90mmHg。降压药物选择需根据患者肾动脉狭窄累及范围、程度及肾功能状态而定。肾血管性高血压的药物治疗推荐见表14。

表14.肾血管性高血压药物治疗推荐

10、焦虑合并高血压

目前，国内外指南均未对高血压合并焦虑的药物治疗进行明确推荐，但其治疗应遵循“病因优先”的基本原则，心理与药物干预的同样重要。

焦虑相关性高血压，是指焦虑状态或焦虑症患者在缺乏高血压家族史、传统危险因素及继发躯体疾病因素时发生的高血压。这类患者应进行抗焦虑的心理干预和药物治疗等，甚至以降压药物进行辅助。高血压伴抑郁及焦虑状态高血压药物治疗推荐见表15。

表15.高血压伴抑郁及焦虑状态高血压药物治疗推荐

高血压合并焦虑，是指高血压患者出现焦虑状态或焦虑症。推荐在生活方式干预基础上进行降压药物治疗，并辅以抗焦虑的心理与药物治疗。

来源

国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会.《高血压合理用药指南》（第2版）.《中国医学前沿杂志（电子版）》2017年第9卷第7期.

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编辑 张莉娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳