胡大一：落实联合国防控非传染性疾病政治宣言, 降低心血管疾病过早死亡
无论在发达国家还是在发展中国家，非传染性疾（Noncommunicablediseases,NCD），特别是心血管疾病（包括卒中）、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，已成为威胁人类健康与生命和影响新世界经济社会可持续发展的最严峻挑战之一。
我国总死亡率80% 由NCD 导致，40% 归因于心血管疾病。2011 年9 月联合国针对应对NCD 挑战召开高峰会议，并发布了政治宣言。之后由WHO 领导协调NCD 联盟（NCD Alliance,NCDA）明确了“25 by 25”的阶段性目标：即到2025 年，实现由心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病所致的死亡率相对下降25%，主要针对由上述疾病所致的过早死亡（premature deaths），指30 ～ 70 岁的死亡。
为实现这一死亡率下降目标，NCDA 同时制定了以下配套措施：
一、行为危险因素控制
戒烟、限酒、减盐、增加身体活动；有害饮酒（harmful use of alcohol）至少相对减少10%；身体活动不足的人群至少相对减少10%；盐/ 钠的人群平均摄入量从现水平降低30%；15 岁以上人群吸烟率相对降低30%。
二、生物学危险因素控制
控制高血压、糖尿病、肥胖流行。根据各国不同情况，高血压患病率相对下降25% 或保持高血压患病率稳定，不再增加；遏制糖尿病和肥胖的流行。
三、国家系统的应对
防治心肌梗死/ 卒中基本药物广覆盖。
1、预防心肌梗死/ 卒中的药物治疗：至少50% 的有适应证人群能够接受到药物治疗和咨询（包括血糖控制）；
2、治疗主要NCD 的基本药物与技术：80% 的NCD 患者可在公立或民营医疗机构获取可支付的基本药物和基本技术治疗，包括使用仿制药品。
要实现NCD“25 by 25”的控制目标，首先要实现心血管疾病的防控目标。心血管疾病所致过早死亡占总死亡率以及NCD 所致总死亡率的比例最大。心血管疾病过早死亡降不下来，NCD 的过早死亡不可能实现下降目标。上述NCD 提出的为实现NCD“25 by 25”目标的各项措施，除最后一项，即主要NCD 患者的基本药物和技术的治疗之外，其他各项基本针对心血管疾病的防控，也就是说癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病的防控并没有超出心血管防控措施的附加特殊措施。因此，认真落实心血管疾病的防控任务是保证NCD“25 by 25”的关键。我们从事心血管疾病防控的医务人员责任重大，使命光荣。
我们做好心血管疾病防控的关键是实现战略转移，从重治疗轻预防／康复转向预防为主，防治康合理布局。过去的30 年，我国心血管疾病新治疗技术特别是以导管为基础的治疗技术的引进、推广和部分创新取得了长足进步。但基本上把主要资源放在了等患者发病或复发时的症状／事件处理。病前的一级预防和病后的康复／二级预防严重不足，甚至缺失。从现在到2025 年是我国应对心血管疾病挑战，实现医疗保健服务的战略转型期，从重视患病后甚至终末期的高成本生物技术的追求转向上游患病前的预防与健康促进。要探索符合我国国情的心脏康复／二级预防的机制、模式与道路。
我国心血管医务人员不仅是疾病的治疗者，也要成为公众、健康的维护者。
要彻底转变见病变/ 疾病，忽略患病的人的单纯生物技术追求和利益驱动。通过医学整合，实现以患者为中心的综合团队服务和全程关爱。健康管理和患病后的康复/ 二级预防不是一阵子而是一辈子的需求。不仅仅需要药片/ 支架/ 手术刀，需要开好药物处方、心理处方、运动处方、营养处方、戒烟处方和睡眠处方。支架/ 起搏器/ICD 都是器具，很冰冷，只有规范使用器具的同时，对患者提供综合与全程的服务与关爱，医学才能变得很温暖，医患关系才可能和谐。这是目前的医学模式和人才结构不能实现的。做好高危人群的管理与一级预防和患者的康复/ 二级预防需要改革医疗服务模式，重构团队。要在医生领导下，更多使用经培训的护士、临床药师、运动医学康复师、营养师、心理医生的团队服务。患者家属、志愿者、社会工作者都应参与其中。
即使在发达国家，做好NCD 防控也不可能仅仅依靠心内外科专业医生与护士团队，何况发展中国家。美国也在做非医学专业人员的定期短期培训，覆盖社区和家庭医疗保健的基础性服务。当年赤脚医生制度就是个伟大创举，这一理念与机制并不过时，只是如何与时俱进，在社会主义市场经济体制下如何落地。
不但要学习掌握射频消融、冠状动脉经皮介入等硬技术，也要探索实现硬技术价值的“软着陆”模式，如心脏中心（心内外科与康复一体化）、胸痛中心/ 绿色通道、双心服务、爱心工程等，要有大健康大卫生的视野，实现人人享有基本医疗保健服务的目标，即健康的公平性与可及性。
WHO/NCDA 在谈NCD 治疗时，主要强调基本药物（Essential drugs）和基本技术（Basic technologies)。控制高血压、血脂异常和糖尿病即使在发达国家，也不可能也无必要每个患者都接受最新最贵的药物。开滦煤矿系统向职工高血压患者免费提供卡托普利、尼群地平、氢氯噻嗪和螺内酯四种供选的降压药物，其不同组合对每位患者一年的药费为27 ～ 58 元，通过血压系统管理，10 年来，高血压控制率从不到10% 提高到50% 以上，难道这不代表先进水平？
我国成本最高的血管紧张素受体拮抗剂（ARB）在降压药中增长速度最快，高血压控制率并未得到相应提高。我国救治ST 抬高急性心肌梗死在广大地县基层的主要手段仍是国产尿激酶溶栓。即使在有条件开展直接PCI的大城市、大医院，有必要100% 的使用成本高的药物洗脱支架吗？站在国家与全民的大健康大卫生的立场和角度，为什么不能用成本更低廉的裸金属支架，通过胸痛中心/ 绿色通道的先进服务模式，及早救治大面积贫困与不富裕的急症患者？是全部用最新最贵生物技术或可能有一定优势的技术救治能支付医疗费用的少部分患者还是广泛推广基本药物和基本技术广覆盖，尤其解决贫困患者的救治呢？我们的专家们开会演讲更多或几乎全部在讲不断更新的技术，而很少甚至从未学习思考如何选择技术，解决医疗保健服务的公平性与可及性。在有中国参加的欧洲设计的一项稳定性冠心病患者注册登记的部分阶段性数据分析显示，中国患者接受血运重建的比例高达80%，除9% 为冠状动脉旁路移植术（CABG）外，全部为药物洗脱支架介入，欧洲国家患者中仅50% 左右接受血运重建，其中接受裸金属支架与CABG 比例都明显多于中国。在人群风险评估时更适合广覆盖的工具是危险分层量表和成本低无创伤的检测手段，而我国成本高的冠状动脉CT 滥用情况极为严重，这些严重问题不仅是对大医学大健康的缺乏理解认识，也是医疗服务趋利性体制的深层问题，不从根本上扭转，医疗卫生保健将不可支付，难以可持续发展。这正是WHO 向全世界警示的“医疗危机”。问题是医疗的目的出了问题，而不是手段和技术。只有以预防为主，重视健康促进的医学才是付得起可持续的医学，才是公平可及的医学。
要实现“25 by 25 ＂的目标，也一定要重视科学研究和创新，研究与创新应不限于单纯的生物技术，现在与今后一段时间要特别重视实效研究、生命质量研究和药品/ 卫生经济学研究。我近十年一直呼吁，中国心血管的循证医学的第一步是data-based，如果我们只统计报告逐年做了多少个支架、起搏器，每年递增的百分数，而没有令人信服的预后数据告知患者、公众和政府，也让自己的心里明白，这些高成本技术在病人身上发生了什么？有多少比例不应做？甚至做比不做更差？一个不重视、没有能力找到医疗服务中存在的问题，不知道应该如何控制医疗技术的不合理使用、过度使用甚至滥用，无法合理控制本专业医疗费用不合理增长的团队是不合格无希望的团队。在我国还应特别重视医疗保健服务模式的探索和创新，面对医疗卫生资源的瓶颈，如何更合理使用医疗卫生资源，把事情办好，办成功。WHO ／ NCDA 强调研究如何使用现代信息技术，降低运营成本，做好健康与慢病管理（康复／二级预防）。信息与电子通讯技术（E-health-electronical communication 和移动无线工具（M-Health mobile
and wireless device）在世界尤其在我国的医疗卫生保健服务中有巨大发展空间与光明前景。
一万年太久，只争朝夕。2025 年已不遥远，实现“25 by 25”目标的任务紧迫而艰巨。我们必须知难而进，实现从理念到行动的战略转移。我将和大家一起，进行一次心血管医学革命的新长征！
本文节选自《人文随笔——医学评论》
改变不健康生活方式，充分落实非医疗干预，全面落实个体化的五大处方——药物、运动、营养、心理睡眠、戒烟限酒。
胡大一健康口诀
饭吃八分饱、日行万步路
胡大一慢病健康的五大处方
药物处方
运动处方
营养处方
心理（睡眠）处方
戒烟限酒处方
胡大一健康三字经
管住嘴迈开腿
零吸烟多喝水
好心态莫贪杯
睡眠足别过累
乐助人心灵美
家和睦寿百岁