满地“黄金”在人取！牵住慢病管理“牛鼻子”

做慢病管理的医生，主要跟两个数字打交道，血压值和血糖值。要把这两个数字控制在合理范围内，也不是一件容易事。

记者|万笑笑

来源 | 中国县域卫生

“《中国心血管病报告2016》里提到，中国有2.9亿心血管病患者，其中高血压2.7亿、卒中1300万、冠心病1100万。用我们雁北一句俗语，就是‘满地黄金在人取’。这是一个做慢性病管理大有可为的时代。”日前，在山西大同举行的“赛诺菲基层力量·慢病管理及医联体建设论坛”上，山西省大同煤矿集团总医院副院长雷成宝指出慢病防控的严峻形势。

确实，“心血管病等慢性非传染性疾病威胁居民健康”“中国成为名副其实的高血压、糖尿病大国”“我国心血管病的医疗费用增加迅速”等描述出现在各种研究和学术报告中。

用政策定方向

诚然，任何问题只要上升到国家高度，重要程度不容小觑。慢病管理亦是如此。

不论是从2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，还是2016年的《“健康中国2030”规划纲要》和《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，再到2017年8月发布的《中国防治慢性病中长期规划 （2017—2025年）》，慢病管理都在其中占有很重要的比例。

“以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质、降低高危人群发病风险、提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康中国建设奠定坚实基础”成为奋斗方向。

用实践看成效

据雷成宝介绍，同煤集团总医院以四类慢性病管理为抓手，进行分级诊疗。“比如说，针对冠心病ACS，恶性心律失常，建立胸痛中心，开展急诊PCI，建立房颤中心，开展导管消融。针对缺血性脑卒中急性期，建立卒中中心，开展急诊溶栓或机械取栓。对难治性原高血压和继发性高血压，通过多学科协作进行诊治。针对糖尿病急性并发症，进行救治和院内血糖管理。对稳定性冠心病（稳定性心绞痛、心衰、房颤等），对稳定期脑卒中（尤其是再发性卒中）及其后遗症，对高血压及慢性并发症，对糖尿病慢性并发症这四类疾病进行急性期处理后，把患者下转到基层，让社区卫生服务机构及医联体单位进行后续随访及康复管理。”

在雷成宝看来，通过上下联动，共建急慢性疾病防治网成为当务之急。“一方面，三级医院门诊人满为患，大医院慢病管理增加医保费用、医保支付困难，慢病管理下沉已成必然趋势。另一方面，社区及基层医院医生与患者关系相对固定，与居民有良好的沟通，为慢病管理奠定良好基础。所以，三级医院与基层医院上下联动、急慢分治，慢病管理才会事半功倍。”