高血压朋友，您的降压药联用地合理吗？

临床试验表明大多数高血压患者应用单一药物治疗并不能有效地控制血压。特别是当血压高于治疗目标值20/10 mmHg时。对于中重度高血压起始治疗时应考虑使用多药物联合治疗。适宜的联合使用可以减少单种药物的剂量，降低药物不良反应。那么常用的利尿剂、地平类、普利类、沙坦类、洛尔类5类降压药，哪些联合是合理的？哪些是需要避免的？

由于普利类和沙坦类都是靠阻断肾素血管紧张素醛固酮系统发挥降压作用，因此，把它们看做一类和其他药物联合讲述。

1 普利/沙坦类+利尿剂

利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本药物使用。普利/沙坦类和利尿剂联合可以发挥协同作用，能够增强降压效果。噻嗪类利尿剂单独治疗时可能发生低血钾，而普利/沙坦类由于可使血钾水平略有上升，能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应；利尿剂可减少普利/沙坦类扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强普利/沙坦类降压疗效。因此，2013 年欧洲高血压学会指南指出，普利/沙坦类和利尿剂联用为理想的治疗方案。

普利/沙坦类+利尿剂适用于盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、肥胖合并高血压等患者。

目前此类药物的组方中噻嗪类利尿剂含量较低，如氢氯噻嗪不超过12.5 mg，吲达帕胺不超过1.25 mg，以避免低血钾及其他代谢不良反应的发生。

2 普利/沙坦类+地平类

普利/沙坦类和地平类联合治疗有协同作用，有利于改善降压效果。以长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂（氨氯地平、硝苯地平控释片等）为基础的联合降压治疗不良反应小、疗效好。

地平类直接扩张动脉，而普利/沙坦类通过阻断肾素血管紧张素醛固酮系统既扩张动脉又扩张静脉，因此，地平类产生的踝部水肿，可被普利/沙坦类消除。此外，普利/沙坦类也可部分阻断地平类所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

普利/沙坦类+地平类优先适用于老年高血压、高血压合并糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病 或外周血管病患者。

3 地平类+利尿剂

研究表明，小剂量利尿剂与地平类联合应用，较足量单药治疗降压效果更明显，且不良反应小，临床获益多。利尿剂能够加强地平类药物的降压疗效，优势互补。这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防液体潴留作用。因此利尿剂和地平类联用可以对于减轻地平类引起的踝部水肿。利尿剂与地平类联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。

4 地平类+洛尔类

地平类具有扩张血管和轻度增加心率作用，而洛尔类可以通过拮抗交感神经系统的过度激活、减慢心率。二者联用地平类抵消了洛尔类缩血管作用，洛尔类抵消了地平类增加心率作用。因此，二者联合是《中国高血压防治指南（2010）》推荐的优化联合。在高血压治疗中心率应作为一项重要的监测指标，常规监测并给予控制。建议无并发症高血压患者目标心率控制为75 次/分。

1 普利/沙坦类＋洛尔类

目前不推荐普利/沙坦类＋洛尔类，因为二者降压机制部分重叠，降压效果不能显著增加（1＋1＜2）。

2 普利类＋沙坦类

避免使用普利类＋沙坦类联合治疗，而普利类＋沙坦类有增加高钾血症的风险，且对心血管及肾脏保护无协同作用。

3 利尿剂+洛尔类

利尿剂与洛尔类联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险，因此应尽量避免该两种药物联合使用。