阿比特龙贵，恩杂鲁胺难，前列腺癌内分泌治疗未必要舍近求远

前列腺癌内分泌治疗又称雄激素剥夺疗法。1941年，Huggins和Hodges两位教授率先证实了手术去势或使用雌激素可有效减缓前列腺癌的进展。前列腺癌的内分泌治疗就此拉开帷幕。到目前为止，前列腺癌的内分泌治疗依然在不断更新迭代，为更多患者带来获益。

前列腺癌内分泌治疗主要针对雄激素进行调控，途径主要有两种：去势治疗（抑制睾丸分泌雄激素）和抗雄治疗（阻断雄激素与受体结合）。

具体实施方案可包括：单纯去势治疗（手术或药物去势）、单一抗雄激素治疗、最大限度雄激素阻断疗法、早期或延迟内分泌治疗、以及间歇内分泌治疗等。

• 去势治疗

目前主要的去势手段为双侧睾丸切除或采用促性腺激素释放激素类似物进行药物去势。两种方式效果相似，药物相较于手术具有可逆的优点。尽管去势治疗只能阻断来源于睾丸的睾酮，但据报道有60%-70%患者的病情可得到有效控制。

• 抗雄激素治疗

抗雄药物治疗主要是应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体结合，进而阻断雄激素发挥作用。常用的一代抗雄药物主要分为两类：类固醇类药物和非类固醇类药物。前者主要包括醋酸甲地孕酮和醋酸患病孕酮，此类药物由于具有孕激素和糖皮质激素活性，副作用较大，临床上极少单独使用。 后者如比卡鲁胺、氟他胺和尼鲁米特等，既可单一用药也可联合去势治疗使用。

• 新型前列腺癌内分泌治疗药物

前列腺癌患者对内分泌治疗一般响应良好，但治疗一两年后多会出现病情复发，此时疾病进入去势抵抗阶段，临床称之为去势抵抗性前列腺癌（CRPC），是目前新型前列腺癌内分泌药物研发重点关注的阶段。

阿比特龙通过抑制代谢酶CYP17A1 的活性，可抑制脱氢表雄酮的产生，进而减少肾上腺及前列腺癌细胞中双氢睾酮的产生，达到控制前列腺癌细胞增殖的目的。 由于阿比特龙单药会导致继发性的盐皮质激素升高引发不良反应，故目前多联合低剂量的外源性糖皮质激素协同治疗。

• 关键研究结果

COU-AA-301研究共纳入了1195例经多西他赛化疗后的转移性CRPC（mCRPC）患者。结果显示口服阿比特龙联合泼尼松治疗方案较安慰剂患者的中位总生存期延长4.6个月（15.8个月 VS. 11.2个月）。阿比特龙耐受度良好，常见不良反应有尿潴留、高血压、低血钾和水肿等。

阿比特龙目前被国内外指南推荐用于mCRPC患者的一线治疗，也可用于多西他赛化疗或恩杂鲁胺进展后的治疗。阿比特龙于2015年在国内上市，2017年进入医保目录，患者接受相关治疗的经济负荷已大大减轻。

雄激素通过结合雄激素受体（AR）可激活相应信号通路，最终促进前列腺癌发生发展。而恩杂鲁胺可与AR结合，从而阻止雄激素与之的结合，抑制AR信号通路，达到治疗前列腺癌的目的。恩杂鲁胺对AR的亲和力比现有一代雄激素受体抑制剂药如比卡鲁胺等，高出5-8倍。

• 关键研究结果

AFFIRM临床试验纳入了1199例经化疗的mCRPC患者，与安慰剂相比，恩杂鲁胺可显著延长患者的中位总生存期4.8个月（18.4个月 VS.13.6个月），并可降低37％的死亡风险。 随后进行的PREVIL临床试验结果表明，对于未经化疗的mCRPC患者恩杂鲁胺可显著延长无影像学进展生存期。 常见不良反应有高血压、乏力、癫痫等。 与阿比特龙这类雄激素合成抑制剂相比，恩杂鲁胺的优点在于无需联合使用泼尼松，因而减少了类固醇激素所致的不良反应。

恩杂鲁胺目前被国内外指南推荐用于mCRPC患者的一线治疗，也可用于多西他赛化疗或阿比特龙进展后的治疗。这一药物目前国内尚未上市，患者仅可通过海外购药等途径获取。但是恩杂鲁胺的同类药物，即第二代雄激素受体抑制剂目前正在国内开展临床研究。

前列腺癌患者一旦进入趋势抵抗阶段，生存期将会大大缩短，需要持续使用药物延缓疾病进展。但遗憾的是，现阶段所有针对CRPC的药物都避免不了耐药。因此，对于前列腺癌患者而言，多一种新药就意味着多一段生命的延续。

针对CRPC的新型内分泌治疗药物研发从未停止，相关的新药临床研究也正在积极的进行中。目前，国内有不少面向去势抵抗性前列腺癌患者的内分泌治疗临床试验，或许能为患者新的治疗机会。

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