三孩要来了，你做好备孕了吗？
2015年全面二孩政策实施后，剖宫产术后再次妊娠比例增加，且以高龄、二次妊娠间隔的时间长者居多。高龄（年龄≥35岁）孕产妇发生妊娠合并症、并发症、胎儿染色体异常及胎儿畸形不良结局的风险较年龄在20~34岁的孕产妇高1.6~2.6倍【1】，2021年三胎政策全面放开，上述的问题仍然存在，正确的备孕对于高龄妇女就显得尤为重要，那么你真正的做好备孕了吗？
备孕是指育龄妇女有计划地怀孕并对优孕进行必要的前期准备，是优孕与优生优育的重要前提。
第一：健康的身体状况、合理膳食、均衡营养是孕育新生命必需的物质基础[2]。备孕妇女膳食指南在一般人群膳食指南基础上特别补充了以下 3 条内容：（1）调整孕前体重至适宜水平；（2）常吃含铁丰富的食物，选用碘盐，孕前3个月开始补充叶酸；（3）禁烟酒，保持健康生活方式。
（1）调整孕前体重至适宜水平：孕前体重与新生儿出生体重、婴儿死亡率以及孕期并发症等不良妊娠结局有密切关系。孕前适宜体重可降低发生不良妊娠结局的风险。
孕前超重和肥胖会使妊娠期高血压疾病和糖尿病、巨大儿、剖宫产的风险增加，而且危险度随着肥胖程度增加而增加；孕前患糖尿病和肥胖不仅增加胎儿先天畸形的发生风险，还与子代成年后肥胖及代谢综合征的发生相关。孕前消瘦增加低出生体重儿或早产儿的发生风险，而胎儿生长受限又与成年期的心血管疾病、糖尿病等慢性病有关。
低体重或肥胖的育龄妇女是发生不良妊娠结局的高危人群，备孕妇女宜通过平衡膳食和适量运动来调整体重，尽量使体重指数（body mass index，BMI）达到18.5～23.9 的理想范围。
（2）常吃含铁丰富的食物，选用碘盐，孕前3个月开始补充叶酸：
表1：
铁缺乏碘缺乏叶酸缺乏
补充方法
动物血、肝脏及红肉中铁含量及铁的吸收率均较高，同时摄入含维生素 C 较多的蔬菜和水果，可提高膳食铁的吸收与利用率
每周再摄入 1 次富含碘的食物，如海带、紫菜、贻贝（淡菜）。摄入碘约 120μg/d，达到成人推荐量
人工合成的叶酸补充剂为叶酸单体，稳定性好，可被肠道直接吸收，空腹服用的生物利用率 100%，与膳食混合后的生物利用率为 85%，是天然食物叶酸的 1.7 倍。因此，备孕妇女应每天补充 400μg 叶酸。
（3）禁烟酒，保持健康生活方式：良好的身体状况和营养贮备是成功孕育新生命最重要的条件，健康的生活方式、均衡的营养、
有规律的运动和锻炼、充足的睡眠、愉悦的心情等，均有利于优孕优育，夫妻双方应共同为受孕进行充分的营养、身体和心理准备。
吸烟和饮酒影响受孕与子代健康：夫妻一方或双方经常饮酒、酗酒，可影响受孕和下一代的健康。酒精可导致内分泌紊乱，影响精子或卵子发育，造成精子或卵子畸形，受孕时形成异常受精卵；影响受精卵顺利着床和胚胎发育，受酒精损害的生殖细胞形成的胚胎往往发育不正常而导致流产；男性长期或大量饮酒，引起慢性或急性酒精中毒，精子数量减少、活力降低，畸形精子、死亡精子的比例升高，进而影响受孕和胚胎发育；酒精可以通过胎盘进入胎儿血液，造成胎儿宫内发育不良、中枢神经系统发育异常、智力低下等。
烟草中的有害成分通过血液循环进入生殖系统，会直接或间接地产生毒性作用，怀孕前夫妻双方或一方经常吸烟可增加下一代发生畸形的风险。每天吸烟 10 支以上者，其子女发生先天性畸形的风险增加 2.1%；男性每天吸烟 30 支以上者，畸形精子的比例超过 20%， 且吸烟时间愈长，畸形精子愈多，停止吸烟半年后，精子方可恢复正常。因此，计划怀孕前 6 个月夫妻双方均应戒烟、禁酒，计划怀孕的妇女还应远离吸烟环境。
评估计划妊娠的高龄妇女夫妇双方的健康状况，是确保妊娠期母儿安全的基础。有基础疾病的高龄妇女妊娠前应进行是否适宜妊娠的评价，必要时应在相应专科进行评价。
1. 既往患慢性疾病（高血压、糖尿病等）、传染病等的高龄妇女，病情稳定或应用对胚胎及胎儿影响小的药物即可控制病情者可以妊娠。2. 患心脏病的高龄妇女，要进行心脏功能分级。心功能为Ⅰ~Ⅱ级，无心力衰竭史，无其他并发症者谨慎妊娠；心功能为Ⅲ~Ⅳ级，有心力衰竭史及其他并发症者不宜妊娠。3. 慢性肾功能不全的高龄妇女，如血压控制正常，24h 尿蛋白定量＜1 g 可考虑妊娠，否则不宜妊娠 [4-5] 。4. 高龄妇女处于传染病活动期，或男方有感染但女方不具备免疫力时，建议暂缓妊娠，至专科处理。5. 有剖宫产术史的高龄妇女，建议常规进行B超检查评估子宫切口的情况，告知瘢痕子宫妊娠相关知识及再次妊娠的风险。6. 对患子宫肌瘤或卵巢良性肿瘤的高龄妇女，应进行肿瘤大小、是否影响受孕、病程时间等的综合评估。对患子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ~Ⅱ、随访2年以上病情稳定者可以受孕。目前没有证据表明HPV对胚胎的致畸作用。7.母亲牙周炎是早产和低体重儿的独立危险因素；其发生机制可能与牙菌斑中的致病厌氧菌及其代谢产生的细胞因子侵入胎盘有关。孕期干预治疗研究表明，怀孕期间接受牙周炎治疗，改善牙周健康状况可降低早产和低出生体重率。准备怀孕的育龄妇女应坚持每天早晚 2 次有效刷牙和餐后漱口，及时清除牙菌斑，并应定期检查与治疗牙周病，以预防早产低体重儿的发生。
通过咨询和医学检查，了解准备妊娠夫妇及双方家庭成员的健康状况，针对存在的可能影响生育的健康问题提出建议，并了解与
生育有关的用药史、疾病史、家族史、婚育史、生活方式、营养状况等一般情况。
一般检查：包括体格检查和辅助检查，在孕前咨询过程中了解有其他高危因素存在时，应进行针对性检查并提出具体检查项目(表2)，>40岁的女性建议在妊娠前行乳腺钼靶摄片排查乳腺病变。
生育力评估：高龄女性在常规孕前体检的基础上需针对性开展生育力评估检查。卵巢储备功能评估主要包括基础性激素测定、AFC、AMH测定等。随着年龄的增加，子宫肌瘤、子宫内膜息肉、EMS及子宫腺肌病等疾病的发病风险增加，应常规行妇科超声检查排除子宫及双附件疾病。怀疑宫腔内有占位性病变、子宫畸形，或既往有子宫手术史、分娩史及多次人工流产史而考虑宫腔粘连者建议行宫腔镜检查
遗传学检测：既往有不良妊娠结局、有遗传性患儿出生、或有遗传性疾病家族史的夫妇，建议双方均接受相应的遗传学咨询及细胞遗传学或分子遗传学检测。
表2孕前女性常规检查项目
体格检查：一般情况、生命体征，身高、体质量及体质量指数(BMI)，常规妇科检查
辅助检查：必查项目：血常规、尿常规、血型(ABO和Rh)、肝功能、肾功能、空腹血糖、HBsAg、梅毒螺旋体、HIV筛查、宫颈细胞学检查(1年内未查者)
从未接种过百白破疫苗（破伤风、白喉、百日咳混合疫苗）或接种疫苗情况不详的成年女性，应按照CDC推荐的成人免疫接种程序接种百白破疫苗。无论既往是否有疫苗接种史，孕妇每次妊娠期间都应接种百白破疫苗，在妊娠中晚期（孕27～36周）完成，使胎儿获得被动免疫。风疹和水痘疫苗应在孕前28d或在产后进行。水痘疫苗因需要分两剂接种，两剂接种间隔时间为4～8周，因此，水痘疫苗开始接种的1个月内避免妊娠或在计划妊娠前的2个月完成接种[14］。有生育计划的高龄女性和50岁及以上的女性也应接种带状疱疹疫苗。HPV 与宫颈癌应按照现有指南进行筛查，指南。如HPV疫苗系列接种开始后才发现妊娠，剩下的疫苗应推迟至妊娠结束后进行[15］。
表3
由于环境毒物暴露是可减轻或预防的，因此，应鼓励患者在孕前进行环境暴露和职业危害的识别并进行宣教避免接触有毒物质，必要时还可以进行职业医学规划[31］。越来越多的证据表明，环境污染物、工作场所致畸剂和内分泌紊乱可增加生育和不良妊娠的风险。近年来逐渐受到关注的是在家里（例如，含有双酚A的塑料、杀虫剂、铅涂料、石棉）、工作中都可能发生接触的有毒物质。妊娠期间有潜在危险暴露的就业部门包括农业（农 药）、制造业（有机溶剂和重金属）、干洗（溶剂）和医疗保健（生物制品和辐射）。所有孕妇均可能接触过以上的有毒化学物质，并达到危害生殖健康或生长发育的水平。职业危害需要加以识别。从事化学实验或农业生产的女性需要识别具有潜在生殖毒性的药品，减少职业暴露。
瘢痕子宫是指女性在进行剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、子宫破裂修复术、子宫成形术等手术后存在手术瘢痕的子宫或其他原因导致瘢痕形成，其中以剖宫产后瘢痕子宫占绝大多数。瘢痕子宫对再次妊娠的影响包括：生育能力低下、异位妊娠(包括瘢痕子宫切口妊娠)、死产、早产、流产、胎盘异常及子宫破裂等。尽管总体发病率不高，但这些并发症可以导致母婴不良预后，甚至母婴死亡。
1.瘢痕子宫再妊娠时间建议如下。
表3.
2.子宫憩室处理意见：也叫子宫切口憩室，亦为剖宫产后并发症之一，是子宫切口在愈合过程中出现的与宫腔相通的一个凹陷，该凹陷下端瘢痕由于活瓣作用常阻碍经血的引流，导致经血积聚于此，还可导致不孕、子宫憩室内妊娠、前置胎盘、子宫收缩乏力大出血、孕晚期子宫破裂等风险增加。女性35岁之后卵巢储备功能逐渐下降，子宫切口憩室患者持续的异常阴道流血改变了宫颈的正常黏液性状，不利于精子通过，同时增加了局部炎症反应，干扰受精卵的着床，进一步降低妊娠率，导致不孕。憩室的手术治疗指征为经药物治疗无效的有典型症状者；憩室深度≥80％子宫肌壁厚度，或憩室上方子宫肌壁厚度≤2.5 mm者。
男性高龄生育年龄尚无统一的定义，在多种研究中，常将男性生育高龄定义为大于40岁。男性的年龄高龄是引起男性生育力下降的主要因素之一，常表现为精液质量的下降和性功能的减退以及性交频率的减少，同时，男性年龄的增大与精子的DNA可能发生突变。
参考文献：
[1]栗娜，刘彩霞，瘢痕子宫妊娠的孕期保健及分娩期处理[J].中国使用妇科与产科杂志，2020,36（2）.
[2]中国营养学会，备孕妇女膳食指南[J].中华围产医学杂志.2016.19(8):561-564.
[3]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.高龄妇女妊娠前、妊娠期及分娩期管理专家共识（2019）[J]2019.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.01.006
[4] 秦敏, 朱蓉, 杜莉, 等. 上海市1996-2015年孕产妇死亡情况
分析[J].中华妇产科杂志,2017,52(6):386-391. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2017.06.006.
[5] 中华医学会妇产科学分会产科学组. 孕前和孕期保健指南(2018)[J]. 中华妇产科杂志,2018,53(1):7-13. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2018.01.003.
西北妇女儿童医院 计划生育科 马晓红 赵倩