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*仅供医学专业人士阅读参考

中国有着世界上最大的糖尿病患者群体，大陆地区成人糖尿病患病率已攀升至12.8%，约1.30亿患者[1]；然而糖尿病的治疗率仅有25.8%，血糖控制达标率仅为39.7%[2]。

2型糖尿病（T2DM）患者在不同病程阶段面临着不同的血糖控制难题：有的患者新诊断时就伴有明显高血糖；有的患者已有一定病程，使用两种或以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高；还有的患者已起始胰岛素治疗且经过充分的剂量调整，但血糖仍未达标或血糖波动大。

高血糖或血糖波动过大会为患者带来极大危害，如包括冠心病、中风等在内的大血管并发症；糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等小血管并发症；以及糖尿病足、糖尿病神经病变等严重危害健康和生活质量的多种并发症。

因此，加强血糖管理的必要性不容小视。前述3类患者，往往需要进行短期的胰岛素强化治疗以改善血糖控制。研究显示，强化血糖控制可以使大血管事件发生率降低9%，心梗发生率降低15%[3]

糖尿病患者应如何进行强化治疗，

加强血糖控制？

胰岛素强化治疗是强化血糖控制的重要方法之一。短期胰岛素强化治疗时需要对治疗方案和胰岛素剂量进行精细化调整，减少低血糖不良事件，一般需要患者住院治疗。那么住院患者应如何进行胰岛素强化治疗呢？

《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》（以下简称《意见》）[2]给出了详细的指导。

■ 什么是胰岛素强化治疗方案

胰岛素强化治疗指的是饮食控制和运动疗法的基础上，通过每日基础胰岛素（1次）+速效胰岛素（1～3次）的注射方案，或使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（CSII），使血糖获得满意控制的治疗方法。

■ 胰岛素强化治疗的血糖控制目标

根据《意见》，T2DM患者短期胰岛素强化治疗的疗程较短，因此，不以糖尿血红蛋白（HbA）达标作为治疗目标，血糖控制目标重点是空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG）。

一般来说，FPG控制目标在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；年轻、病程短、无并发症的新诊断T2DM患者，FPG控制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更容易获得临床缓解。

胰岛素强化治疗的优势及获益

研究显示，对新诊断的T2DM患者给予短期胰岛素强化治疗2～3周，可显著修复患者β细胞功能，重塑第一时相；半数患者获得了1年以上的血糖临床缓解[4]。这意味着患者无需使用降糖药物，仅依靠生活方式干预即可使FPG<7.0mmol/L、PPG<10.0mmol/L。

目前认为，对伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者，通过短期胰岛素强化治疗，最大程度地将血糖控制在正常或接近正常，可以去除高糖毒性对胰岛细胞的损伤，明显修复β细胞功能，改善胰岛素抵抗，最终使近半患者获得1年以上的临床缓解期。而对于未能获得临床缓解的患者，这种治疗也有助于简化其后续治疗方案[3]。

临床上，我们常采用“先强化后简化”的治疗模式，部分年轻、无严重并发症、胰岛β细胞功能尚好的口服药治疗失效患者，经过这一模式治疗，甚至可以恢复对原有口服药的敏感性，维持原来的口服降糖药治疗方案。

选择更为理想的

胰岛素强化治疗方案

常见的胰岛素强化治疗方案有3种，包括基础-餐时胰岛素、CSII及每日3次预混胰岛素类似物（表1）。《意见》认为，基础-餐时胰岛素方案及CSII均可以很好地模拟生理性的胰岛素分泌，患者住院期间优先推荐这两种方案，它们的优势是能够使患者血糖安全、快速恢复到稳定达标状态，缩短住院时间，患者治疗满意度高[3]。

不过，CSII方案中用到的胰岛素泵造价较为高昂，不适合经济条件有限的患者。相比之下，基础-餐时胰岛素方案作为经典的胰岛素强化治疗方案，更为经济实惠，性价比更优。

表1. 3种短期胰岛素强化治疗方案对比

■ 常见的速效胰岛素有哪些

临床常见的速效胰岛素包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素和谷赖胰岛素等。其中，谷赖胰岛素是近些年来逐渐声名鹊起的后起之秀。

与门冬胰岛素相比，谷赖胰岛素吸收要快9分钟，起效要快8分钟[5]（图1）；而与赖脯胰岛素相比，谷赖胰岛素在不同体质指数（BMI）人群中均吸收更快[6]（图2）。

图1. 谷赖胰岛素与门冬胰岛素吸收、起效速度对比

图2. 谷赖胰岛素与赖脯胰岛素吸收速度对比

使用谷赖胰岛素，餐后血糖波动可比使用门冬胰岛素降低18%[7]，总体血糖波动比使用赖脯胰岛素降低12%[8]（图3）。

图3. 谷赖胰岛素治疗餐后血糖波动更小

当采取甘精胰岛素联合治疗时，使用谷赖胰岛素能够比使用门冬胰岛素早1天实现餐后血糖达标，且达标患者比例更高[9]（图4）。

图4. 使用谷赖胰岛素更早、更高比例餐后血糖达标

■ 整体血糖控制同样达标更快、达标率更高：

联合甘精胰岛素治疗，使用谷赖胰岛素比使用门冬胰岛素可显著缩短整体血糖达标所需时间，患者达标比例也更高[9]（图5）。

图5. 谷赖胰岛素可缩短整体血糖达标时间并提高达标患者比例

■ 低血糖风险低，安全性好：

单药治疗或1+3方案中，谷赖胰岛素低血糖发生率较门冬胰岛素更低[10]（图6）；长期治疗，与赖脯胰岛素和门冬胰岛素相比，使用谷赖胰岛素的低血糖发生率也更低[11]（图7）。

图6. 使用谷赖胰岛素低血糖风险更低

图7. 长期使用谷赖胰岛素低血糖风险更低

■不易过敏：

由于不含锌和苯酚，谷赖胰岛素治疗的过敏反应更小[12]（图8）。

图8. 左图为使用赖脯胰岛素治疗发生皮疹，右图为换用谷赖胰岛素后皮疹消失

因此，可以说谷赖胰岛素是T2DM患者进行胰岛素强化治疗时的理想用药。

中国糖尿病患者数量庞大，但血糖控制达标者不足半数，亟需更有效的血糖管理方案。每日基础胰岛素（1次）+速效胰岛素（1～3次）的短期胰岛素强化治疗方案可为T2DM患者带来修复β细胞功能、改善胰岛素抵抗等更多获益，且经济实惠。在速效胰岛素中，谷赖胰岛素具备起效吸收快，不含锌、不易致敏，低血糖风险低、安全性好，不易引起餐后血糖波动，整体血糖达标更快等优势，是需要强化降糖患者的更优选择。

参考文献：

[1]Li YZ, et al. BMJ. 2020; 369: m997.

[2]李延兵,等.药品评价. 2017;14(9):1672-2809.

[3]Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Turnbull FM, Abraira C, et al. Diabetologia. 2009;52:2288-2298.

[4]Weng J, et al. Lancet. 2008;371(9626):1753-1760.

[5]Arnolds S, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2010;118:662-664.

[6]Helse T, et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:746-753.

[7]Bolli GB, et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(3):251-257.

[8]Luzio SD, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79:269-275.

[9]郭树龙,等. 中国临床药理学杂志. 2017;33(23):2361-2363+2386.

[10]Tanaka N, et al. Endocr J. 2015;62(5):411-416.

[11]Lak V, et al. Diabetes Ther. 2016;7(3):561-573.

[12]Watanabe K, et al. Acta Diabetol. 2016;53(5):845-848.

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