年龄+血糖+腰围，就能算出糖尿病患者会不会有并发症？ | 一周资讯
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胰岛素敏感性昼夜节律导致黎明现象发生
DOI: 10.1038/s41586-021-03358-w.
黎明现象由Schmidt等在1981年首次发现，是指在糖尿病患者夜间血糖控制平稳且无低血糖的情况下，于清晨3～9点的黎明时间出现的高血糖状态。黎明现象会影响患者的整体血糖控制水平。如果黎明现象未能得到充分控制，患者的餐前、餐后血糖水平会持续升高，甚至全天的血糖也会升高。然而，黎明现象发现近四十年来，其背后的机制一直没有定论。不过，最近发表于《Nature》的研究提出，下丘脑视交叉上核（SCN）区GABA神经元的REV-ERB基因，控制胰岛素抑制肝脏糖异生的昼夜节律，可能与黎明现象有关。
图 1.1 研究发表于《Nature》
这项由美国贝勒医学院以及山东大学齐鲁医院领衔的研究发现，大脑中缺乏昼夜节律基因REV-ERB基因的小鼠表现出与黎明现象相似的特征。随后，研究人员分析了2型糖尿病患者中REV-ERB基因的表达情况，发现存在黎明现象的患者与没有黎明现象的患者相比，两组患者的基因表达昼夜节律不同。这些结果提示，REV-ERB基因可能的确与黎明现象的发生密切相关。
图 1.2 红色为小鼠脑内的REV-ERB基因表达
血糖代谢中的胰岛素敏感性具有昼夜节律，而此次发现的REV-ERB基因可能就是调节这一节律的关键所在。为了探索两者之间的联系，研究人员进一步敲除了小鼠的REV-ERB基因，发现此时小鼠的糖耐量出现了问题。分析显示，REV-ERB基因在调节肝胰岛素敏感性节律方面具有重要作用，但与进食行为或基础肝葡萄糖产生无关。
正常生理状态下，在人体醒来前后，肝脏糖异生达到高峰，以防止人体在睡眠中出现低血糖，同时也为醒来之后的活动提供能量。而肝脏对于胰岛素的敏感性也在醒来时达到高峰，让机体做好进食的准备，有利于吸收食物中的营养，补充睡眠期间消耗的能量。
正常人大脑的生物钟和人体中的REV-ERB基因表达具有很好的相关性，REV-ERB基因仅在白天表达，而在晚上不表达。不过，存在黎明现象的糖尿病患者体内REV-ERB-α和REV-ERB-β基因就没有那么听话。在睡眠状况无差异的情况下，有黎明现象的患者与无黎明现象的患者相比，两者的表达的确存在差异。
图 1.3 出现黎明现象的糖尿病患者黎明血糖升高
这一基因表达昼夜节律的差异可以解释人们黎明现象的发生。这一发现不仅为胰岛素敏感性的昼夜节律提供了一种解释，更是阐释了黎明现象背后的病理生理机制。目前，在一定程度上，可以使用胰岛素改善黎明现象的发生，而此次的研究则为治疗这种疾病提供了一种新的思路，即使用药物来调节REV-ERB基因的表达。
REF:
[1] Ding G, Li X, Hou X, et al. REV-ERB in GABAergic neurons controls diurnal hepatic insulin sensitivity. Nature. 2021 Mar 24. doi: 10.1038/s41586-021-03358-w.
[2] Circadian clock gene Rev-erb linked to dawn phenomenon in type 2 diabetes. EurekAlert! 25 Mar 2021. Accessed viahttps://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-03/bcom-ccg032521.php on 2021-03-30.
DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2021.107915.
2型糖尿病具有显著的异质性，不同亚组患者的潜在遗传风险、临床特征或后续并发症的风险各异。目前的分层方法虽然能在一定程度上预测2型糖尿病患者的预后，但分类标准往往较为复杂。同时，各种分类方法选择的指标较为随意，导致糖尿病亚组分类不能被广泛认可和应用。因此，最近发表于《J Diabetes Complications》的研究就试图根据简单通用的糖尿病发病年龄、空腹血糖水平和腰围三项指标来确定患者的风险。
图 2.1 研究发表于《J Diabetes Complications》
这项来自美国维克森林大学医学院的研究使用了动脉粥样硬化多种族研究的数据，纳入了1587名患有糖尿病的参与者，根据糖尿病诊断年龄（≤45岁）、空腹血糖（FG≥7.7mmol/l；≥140mg/dL）和腰围（女性≥105cm；男性 ≥110cm）对患者进行了分类，估计了不同亚组人群的并发症风险。
与不存在危险因素的患者相比，空腹血糖较高且发病年龄较早的亚组，存在较高的死亡（HR 4.14，95%CI 2.10-8.18）、心血管疾病（HR 4.30，95%CI 2.25-8.24）、心力衰竭（HR 6.51，95%CI 2.53-16.7）、慢性肾脏病（HR 2.85，95%CI 1.67-4.88）和视网膜病变（HR 3.65，95%CI 2.54-4.76）的风险。
与不存在危险因素的患者相比，腰围较大且发病年龄早的亚组，存在较高的心血管疾病（HR 2.73，95%CI 1.22-6.12）、心力衰竭（HR 3.03，95%CI 1.09-8.41）、慢性肾脏病（HR 3.29，95%CI 1.69-6.40）和视网膜病变（HR 3.53，95%CI 2.20-4.86）的风险。
与不存在危险因素的患者相比，腰围较大且空腹血糖较高的亚组，存在较高的死亡（HR 1.42，95%CI 1.02-1.96）和视网膜病变（HR 1.83，95%CI 1.33-2.32）的风险。这一组相对前面的两组患者并发症风险稍小，但依然不可掉以轻心。
如果空腹血糖高、腰围较大且发病年龄早，那么死亡（HR 3.70，95%CI 1.98-6.92）、心力衰竭（3.54，95%CI 1.31-9.53）、慢性肾脏病（HR 2.15，95%CI 1.27-3.65）和视网膜病变（HR 3.68，95%CI 2.56-4.80）的风险就会更高。
图 2.2 各个亚组患者并发症发病率存在差异
研究采用糖尿病发病年龄、空腹血糖和中枢性肥胖（腰围）就将患者简单分层，预测患者的并发症风险。这次研究提出的风险分组指标比其他研究更为简单易行，糖尿病的发病年龄、空腹血糖和腰围都是糖尿病诊疗过程中常规收集的数据，马上就可以在临床得到应用。研究人员希望这些发现有利于医生用更简单的方式与患者交流糖尿病的并发症风险，同时也有助于预防性治疗手段的选择。
REF: Bancks MP, Carnethon M, Chen H, et al., Diabetes subgroups and risk for complications: The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Diabetes Complications. 2021. doi:10.1016/j.jdiacomp.2021.107915.
DOI: 10.1016/j.diabet.2021.101245.
人格分类的一种方法将人分为A型和B型人格，A型人格者较具进取心、侵略性、自信心、成就感，并且容易紧张，而B型人格者则较松散、与世无争，对任何事皆处之泰然。虽然A型人格的心血管疾病的风险较高，但最近发表在《Diab Metab》的研究发现，A型人格患糖尿病足部溃疡的风险可能更低。
图 3.1 研究发表于《Diabetes Metab》
这项来自法国第戎大学医院的研究，纳入了104例糖尿病足部溃疡患者和282例没有糖尿病足部溃疡的患者，研究使用三项问卷评估了患者的人格特征以及压力、抑郁状态。研究中使用的Bortner量表问卷是目前公认的，评估A型人格特征的问卷，包括14个项目，得分越高说明患者的A型人格特征越明显。
图 3.2 无糖尿病溃疡的患者Bortner量表得分较高
结果显示，有糖尿病足部溃疡的患者中，Bortner量表的得分明显较低（166.64±38.76 vs 178.79±36.61，P=0.005），提示糖尿病足部溃疡患者的人格可能更接近B型。糖尿病足部溃疡患者中，曾经得过糖尿病足部溃疡的患者和第一次得糖尿病足部溃疡的患者的Bortner量表得分没有显著的差异（166.27±36.27 vs 167.22±42.77，P=0.90）。同样，Bortner评分在曾截肢过的患者和没有截肢过的患者之间也没有差异。
、HbA1c、糖尿病病程或糖尿病足部溃疡的病程无关，但与Bortner量表得分有关。在患有糖尿病足部溃疡的患者中，A型人格的比例明显较低（48％ vs 64.5％，P=0.005），而B型人格则明显更多（52％ vs 35.5％，P=0.005）。分析发现，A型人格与糖尿病足部溃疡负相关（P=0.008）。同时，年龄较大、男性以及较大的压力与糖尿病足部溃疡正相关。
A型人格对于事物更多地会选择以问题为中心的应对策略，在糖尿病的治疗过程中就表现为更积极地寻求适当的医学治疗，更遵从药物治疗和相应的预防手段。之前的研究发现，A型人格的绝经后妇女更有可能根据要求使用乳腺X线摄影来筛查乳腺癌。我们有理由相信，具有A型人格特征的2型糖尿病患者在接受糖尿病治疗和相应随访的过程中可能会具有更好的依从性。
图 3.3 A型人格的患者患糖尿病溃疡较少
研究人员指出，2型糖尿病足部溃疡的患者中A型人格的比例明显较低，而B型人格的比例较高。这可能是因为少关注问题的应对策略并且对护理的依从性降低所导致的。B型人格与世无争自然是很好的选择，但在治疗糖尿病足部溃疡的问题上还是要积极主动一些，不能太佛系了，不小心要烂脚的！
REF: Vergès B, Brands R, Fourmont C, et al. Fewer Type A personality traits in type 2 diabetes patients with diabetic foot ulcer. Diabetes Metab. 2021 Mar 12:101245. doi: 10.1016/j.diabet.2021.101245.
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