首部指南发布：老年糖尿病，应优选哪些降糖药？

作者：高血压大夫.

我国的老年标准是≥65岁。

据统计，中国成人糖尿病整体患病率是10.9%，而老年糖尿病的患病率达30.2%，将近1/3的老年人患有糖尿病。

老年人，各个器官功能普遍减退，记忆力和认知功能普遍下降，老年人的身体特殊性决定了其糖尿病管理的特殊性，应在普遍性原则的基础上制定适合老年人特点的管理原则。

一般糖尿病患者的血糖控制目标是糖化血红蛋白7%以下，青年糖尿病应严格在6.5%以下，而老年糖尿病血糖控制目标应放松，根据具体情况糖化血红蛋白应控制在7%～8.5%即可。

较宽松的血糖控制目标，目的是减少低血糖事件的发生。

老年人的营养不良比率较高，而且易发生低血糖，苛刻的饮食控制不但降低生活质量，而且增加死亡率。所以，对老年糖尿病患者的饮食要求不要太严格。

老年人肌肉萎缩、骨质疏松，易跌倒，跌倒后易骨折，所以运动一定要适量。

老年糖尿病降糖药的选择原则：

尽量避免选择有低血糖风险的药物，尤其是合并有肾脏病后，更应该避免使用有低血糖副作用的降糖药。

有低血糖风险的药物有：

胰岛素，尤其是短效胰岛素；

促胰岛素分泌剂：包括磺脲类促分泌剂（格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等）和格列奈类促分泌剂（瑞格列奈、那格列奈等）。

若需要选择促分泌剂，可选择格列奈类促分泌剂；

若口服降糖药失效，需要选择胰岛素，可选择长效胰岛素比如德谷胰岛素、地特胰岛素、甘精胰岛素等。

能口服用药，尽量不注射；

尽量选择每天服用一次的长效降糖药，提高依从性；

选择安全性高的降糖药，降低多重用药风险；

关注肝、肾功能，选择具有心、肾保护的降糖药。

是2型糖尿病的基础用药，发现2型糖尿病，应首选二甲双胍。

二甲双胍没有低血糖副作用，有潜在的心血管保护作用，最大的副作用是胃肠道反应。

二甲双胍不损害肾脏，但全部通过肾脏排泄，肾功能减退后容易发生药物蓄积，个别情况下诱发乳酸酸中毒。

为了避免胃肠道反应，二甲双胍应从小剂量开始、随餐服用，每天2～3次，最佳治疗剂量是2.0g/天，最大剂量不应超过2.55g/天。

如果出现严重的胃肠道反应或者明显的体重下降可停止使用；

肾小球滤过率<60ml/min应考虑减量，<45ml应考虑停药；

严重感染、酸中毒者应暂时停用；

二甲双胍可能增加老年糖尿病患者维生素B12缺乏的风险，定期监测维生素B12水平。

包括达格列净、卡格列净和恩格列净。

都是每天服用一次，服用时间与饮食无关，服用特别方便。

没有低血糖副作用。

降糖的同时可减轻体重，特别是减少内脏脂肪。还有降压、心血管保护和肾脏保护作用。是糖尿病合并心血管疾病、合并心衰、合并肾脏病、合并有心血管高危因素和合并肥胖的首选用药。

主要不良反应为泌尿生殖道感染，多喝水可避免。

列净类降糖药依赖肾脏排糖来降血糖，肾功能减退后，其作用明显受影响。当肾小球滤过率<45ml/min后，不建议使用达格列净；当肾小球滤过率<30ml/min后，不建议再使用此类药物。

包括利格列汀、阿格列汀、西格列汀、维格列汀和沙格列汀。

维格列汀每次服用1片，每天2次；其他4个都是每天服用1次，不受饮食影响。

沙格列汀会增加心衰住院的风险，其他4个对心血管是安全的。

降糖作用相对较弱，但安全性相对较高，没有低血糖副作用，比较适用于老年患者。

维格列汀禁用于肝功能异常的患者。

利格列汀对肾脏的安全性好，无论肾功能如何，都可以使用利格列汀。

此外，还有一类降糖药GLP-1受体激动剂（肽类降糖药比如利拉鲁肽、度拉糖肽等），降糖的同时也有明确的减重作用和心血管保护作用，是全球各大糖尿病管理指南推荐的一线降糖药，推荐地位与列净类降糖药相当，但并没有被此次《中国老年糖尿病诊疗指南》优先推荐，应该是略有遗憾。可能考虑到此类药物都是注射给药，老年人用药不太方便。

随着周制剂（每周注射一次）的普及以及口服片剂的上市，GLP-1受体激动剂也可能在未来被推荐为老年糖尿病患者的优选用药。

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