确诊糖尿病之初，如何选择治疗方案？单用二甲双胍还是联合治疗？

当我们初次诊断为糖尿病的时候，应该如果选择降糖治疗的方案呢？是单用二甲双胍还是在二甲双胍的基础上联合用药呢？
传统的2-型糖尿病的治疗方法是：当糖尿病诊断之初，如果二甲双胍没有禁忌，测给予二甲双胍单药治疗；如果二甲双胍有禁忌或不能耐受测给予磺脲类或其他的口服降糖进行单药治疗，在患者单药治疗不达标的情况下，首先是增加单药的剂量，如果仍然不达标再开始二种口服降糖药物联合治疗。但是有研究显示，从单药治疗不达标，到单药加量治疗还不达标，再到联合治疗，整个过程中会导致患者血糖一直处于不达标的状态，增加了并发症风险；而且研究显示随着单药治疗时间延长，血糖达标率逐年降低。因此单用治疗并不是起始降糖治疗最理想的选择。
那么在糖尿病的诊断之初，我们是选用单药治疗，还是二种口服降糖药物联合治疗呢？这要根据患者的开始药物治疗时的血糖水平。

1、大多数口服降糖药物对糖化血红蛋白(HbA 1c )的绝对降幅很少超过1%。因此，对于HbA 1c 水平高于其目标值1.5%以上的患者，应考虑起始联合治疗。的基础上，比如对于HbA 1c 目标值为7.0%的患者，如果治疗之初的HbA 1c ≥8.5%，则在生活方式干预基础上采用包括二甲双胍的二种口服降糖药物治疗；如果治疗之初的HbA 1c ≤8.5%则在生活方式干预基础上采用单药进行治疗。

2、2018美国临床内分泌医师协会 (AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合共识建议：

2-糖尿病在初诊之时HbA 1c ≥7.5%且临床症状明显者或初诊之时无明显高血糖症状但HbA 1c ≥9.0%者，可生活方式干预基础上，起始含有二甲双胍的二种降糖药物治疗。

3、《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》建议：在生活方式干预基础上，如单独使用二甲双胍治疗后，HbA 1c 仍≥7.0%，则可启动二联治疗。我国《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》指出，需要短期胰岛素强化治疗的患者，在其血糖得到有效控制或缓解之后，部分患者可以改为口服降糖药物联合治疗。

4、不同作用机制的降糖药物早期联合治疗具有多个优势：

①增强降糖疗效，尽早实现HbA 1c 达标。②改善β细胞功能，减轻胰岛素抵抗。③减少单药治疗剂量，避免因单药剂量过大而带来的不良反应。④良好并持久地控制血糖。⑤延缓糖尿病相关并发症的发生和发展。国内外多家权威糖尿病管理指南对早期联合方案给出了详细推荐。

5、联合治疗时应在二甲双胍的基础上，考虑患者的具体情况特点，包括：

1）低血糖级别和低血糖风险；
2）超重或肥胖；
3）是否并发肾脏病、心脏病、肝病等；
4）所选药物治疗能否获益
5）患者的经济条件；
6）服药的依从性；
7）所选治疗方案患者是否知情、是否自愿

6、选择联合治疗方案时，还要考虑联合使用的降糖药物的特点，包括：

1）所选降糖药的降糖效果和耐受性；
2）所联合的降糖药，作用机制是否互补，避免作用机制相同的药物联合使用；
3）使用的药物有没有诱导低血糖风险；
4）所选药物对体重的影响；
5）降糖药的禁忌证和不良反应
6）价格和医保因素
7）所联合使用的药物有没有共同的不良反应。也及是他们的不良反应是否会叠加。避免联用不良反应相似的药物
8）如果患者不适用二甲双胍，则可考虑其他机制互补的联合治疗方案。

当联合两种口服降糖药仍不能使血糖达到治疗目标时，则需要加用第三种降糖机制不同的口服降糖药或加胰岛素治疗 。