糖尿病单药治疗药物如何选择？单药治疗无效，如何选择联合治疗？

糖尿病是目前最常见的慢性非传染性疾病之一，是一组包括遗传、环境因素、不良生活方式在内的多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌不足和（或）利用率下降所引起，其本质就是胰岛细胞功能缺陷和胰岛素抵抗。糖尿病是威胁全人类健康的慢性性疾病，每年因其死亡的人数逾300万；对患者的心、脑和肾等多个器官产生损害。目前，临床上对于糖尿病的病因还尚不明确，还不能彻底治愈，患者终身都需要进行药物治疗。如果长期血糖控制不佳会造成各种严重的并发症，因此必须高度重视糖尿病的防治。其实糖尿病本身并不可怕，可怕的是我们对糖尿病的漠视，可怕的是对糖尿病知识的缺乏，可怕的是糖尿病并发症的产生。只有尽早积极控制血糖，才能预防和减少并发症的发生。治疗糖尿病的短期目标是把血糖、血压、血脂、尿酸、同型半胱氨酸、体重等指标控制在正常范围，远期目标就是预防或延缓糖尿病各种并发症的发生、发展，让糖尿病患者与健康人一样生活、一样工作、一样健康长寿。
那么如何更好的控制血糖，减少相关并发症的产生呢？很多专家、学者和临床内分泌科的医生为此做出了大量的研究和观察。临床上在 2 型糖尿病的治疗方面主要有单药治疗和联合用药两种，前者适用于 2 型糖尿病的早期，后者更适用于单药控制不良时或者确诊糖尿病时已经就是中晚了。早期合理运用口服降糖药物，大多数情况下都能有效控制血糖，延缓糖尿病及其并发症的发生。糖尿病的病因众多，但其本质都是胰岛功能缺陷导致胰岛素分泌减少和（或）胰岛素抵抗两种情况。为了尽快控制血糖，避免病情发展，很多专家建议早期联合用药；多种作用机制不同的降糖药物联合使用可针对不同的作用环节共同降低血糖，尽快达标，同时可以减少单一用药时，剂量过大产生的副作用，也能预防和延缓降糖药物继发性失效（药物继发性失效是指：药物初始治疗时效果良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失，特别是磺脲类降糖药）。

临床上在 2 型糖尿病的口服药物治疗方面主要有单药治疗和联合用药两种方式
一、2 型糖尿病的口服单药治疗：适用于病情较轻的 2 型糖尿病的早期
1、目前常用的口服降糖药有：1、二甲双胍；2、磺脲类促胰岛素分泌剂（如格列美脲、格列齐特缓释片等）、3、格列奈类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈等）、4、二肽基肽酶 4(DDP-4) 抑制剂（西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀等）；5、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖等）；6、噻唑烷二酮类药（吡格列酮、罗格列酮等）；7、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂（达格列净、恩格列净、卡格列净）等等，它们的作用机制各不相同 。磺脲类和格列奈类可以直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素来发挥降糖作用；二甲双胍可抑制肝脏葡萄糖的输出，增加胰岛素敏感性，抑制肠道对普通的吸收、增加肠壁对葡萄糖的排泄 ；阿卡波糖它可抑制肠道对于碳水化合物的吸收。DPP-4 抑制剂通过阻滞体内 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的分解，从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素。
2、2 -型糖尿病口服单药治疗时，降糖药如何选择？
目前临床上治疗2型糖尿病的口服单药治疗，主要是针对糖尿病病情较轻的患者，在控制饮食、增加运动仍不能控制血糖的时候，医生根据患者的具体情况估计使用一种药物就能很好控制血糖的情况下使用。
1）单药治疗时，在没有合并心脑血管疾病疾病以及心血管疾病风险属于低危的糖尿病患者，在没有禁忌症的前提下，各大糖尿病指南均推荐二甲双胍作为首选一线药物，如能耐受应该一直保留在治疗方案种；
2）、如果对二甲双胍有禁忌症，或者不能耐受二甲双胍，那么可以根据具体情况选择二甲双胍以外的另一种其他口服降压药。
3)、如果同时合并心脑血管疾病及心血管疾病风险属于中、高危的患者单药治疗应首选达格列净等这类钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂；

二、口服降糖药如何联合使用？

当糖尿病患者单药治疗血糖控制不良时，或者初始治疗时医生根据患者的具体病情估计一种药物无法很好控制血糖时，或者确诊糖尿病时就已经是糖尿病的中晚期了，这是应该尽早采取2种或3种不同作用机制的药物相互联合使用，尽快控制血糖，早期预防并发症的发生。

（一）、临床实践中经常用到的口服降糖药联合方式有：

1、在二甲双胍基础上的两种降糖药物联合：二甲双胍和其他所有的降糖药都可以联合使用。
（1）二甲双胍与磺脲类药物联合应用
磺脲类降糖药能促进胰岛素分泌，而二甲双胍可以改善胰岛素抵抗；因此二者联合应用是针对两种不同作用机制的合理配伍。当单用或估计单用二甲双胍效果不佳时，联合服用磺脲类降糖药是比较常用的方式。比较有代表性的二甲双胍+磺脲类降糖方案有

格列吡嗪缓释片（作用维持时间为6~12小时，属于短中效制剂）+二甲双胍
格列齐特缓释片（作用维持时间为12~20小时，属于中长效制剂）+二甲双胍
格列美脲片 （作用维持时间为24小时以上，属于长效制剂）+二甲双胍

二甲双胍分别与上述三种磺脲类降糖药联合均比单但使用二甲双胍的降糖效果明显。格列吡嗪缓释片作用时间最短，格列齐特缓释片作用时间居中，它们的作用时间在不同的患者存在着较大的个体差异，而格列美脲作用时间最长，不存在个体差异性，同时对服用其它磺脲类药物失效者仍然有良好的降糖效果．当二甲双胍联合格列吡嗪缓释片或格列齐特缓释片血糖未能达标时（空腹血糖小于7 0mol／L，餐后血糖小于1 1．1mol／L为血糖控制达标），把格列吡嗪缓释片或格列齐特缓释片替换为格列美脲有可能依然有效。上述三种方案以二甲双胍+格列美脲这一方案的降糖效果最好。

（2）二甲双胍与阿卡波糖等α-糖苷酶抑制剂联合使用

常用的药物组合是二甲双胍+阿卡波糖（拜唐苹），前者可以抑制肝葡萄糖生成，增加胰岛素敏感性对空腹血糖和餐后血糖都有效果；而后者主要降低餐后血糖，这种联用方式可以有效降低血糖和血脂，起到一定控制体重的作用可加强降糖作用，但是可能会增加胃肠道不良反应。二甲双胍在餐间或餐后即服；α-糖苷酶抑制药在进餐第一口服用。尤其适用于肥胖糖尿病患者及餐后高血糖的患者

（3）、二甲双胍与噻唑烷二酮类药（吡格列酮、罗格列酮等）联合应用

二甲双胍+吡格列酮联用，具有互补作用。前者能降低胰岛素抵抗、抑制肝脏葡萄糖生成和增加肌肉对葡萄糖的糖摄取和利用，而后者有使胰岛素增敏、降低肝脏葡萄糖生成作用。因此联用后可以通过改善胰岛素敏感性和β细胞功能，维持更佳的长期血糖控制。吡格列酮或罗格列酮可空腹或进餐时服用；二甲双胍在餐同时或进餐后即服。
（4）、二甲双胍与二肽基肽酶 4(DDP-4) 抑制剂联用

DPP4抑制剂联合二甲双胍治疗2型糖尿病，疗效显著,能够全面控制血糖,降低体重,降低血尿酸,不增加低血糖的发生,具有良好的安全耐受性;临床上将二甲双胍与 DPP-4 抑制剂联用不仅能够增加疗效还能减少副作用，是一种较为安全有效的选择.。

（5）、二甲双胍联合达格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂

达格列净联合二甲双胍在降低空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白等方面作用更强，且对舒张压、收缩压均有显著下降,同时可减轻患者体重、有效降低患者血糖波动，抑制氧化应激和炎症反应，调节血脂水平、还可避免治疗时发生低血糖；二甲双胍联合达格列净治疗效果好，且不良反应发生率低

（6）、二甲双胍与瑞格列奈联合：

2型糖尿病采用瑞格列奈联合二甲双胍治疗,可有效改善血糖水平，治疗后患者空腹血糖、糖化血红蛋白以及餐后2小时血糖均低于治疗前,且降低程度明好于单用二甲双胍的患者，,安全性也较好

（7）、磺脲类与α-糖苷酶抑制药联合应用

当患者服用磺脲类降糖药不能控制血糖(尤其是餐后血糖)时，可以加服α-糖苷酶抑制药，如阿卡波糖（拜唐苹）或伏格列波糖（倍欣），服用方法应在进第一口食物时嚼碎服用；阿卡波糖（拜唐苹）可使餐后血糖明显下降，同时可以减少磺脲类降糖药的用量，减轻后者对β细胞的刺激。但是必须注意，两者作用相加，可能增加低血糖的发生率，当发生低血糖时必须通过补充葡萄糖来急救，不能通过口服淀粉类食物的方式来治疗低血糖。

（8）、磺脲类与吡格列酮或罗格列酮联合使用：

磺脲类药主要作用机理是促使胰岛β细胞释放胰岛素，在正常体重或肥胖病人可以降低空腹血糖 0~4mmol/L，但是应用磺脲类降糖药物有效的糖尿病人每年有 5%~10% 发生继发性失效。而外周组织对胰岛素抵抗进一步增加是引起磺脲类药物继发性失效的主要原因，盐酸吡格列酮等噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，能有效地降低外周组织对胰岛素抵抗并保持胰岛素细胞功能，从而使外周组织恢复对胰岛素的敏感性，达到降血糖的目的。因此磺脲类药物联合吡格列酮具有良好的降血糖、降血脂作用,并能降低外周组织对胰岛素的抵抗；

（9）、磺脲类与达格列净：

因为二者均有较强的降糖作用，一般不直接联合使用。但是当磺脲类与二甲双胍联合治疗二型糖尿病在血糖控制不达标时，可以加用达格列净．而此时磺脲类药物如果选择长效的格列美脲效果会更好。
（10）达格列净联合DPP 4抑制剂：
达格列净联合DPP 4抑制剂可通过抑制2型糖尿病患者炎症反应、减少胰岛素抵抗,改善其血脂、血糖及瘦素水平,从而达到降糖、降压、减低体重、心血管保护等多重作用。
（11）、磺脲类一般不与格列奈类（瑞格列奈、那格列奈等）、二肽基肽酶 4(DDP-4) 抑制剂（西格列汀、沙格列汀等）联合使用，因为他们都是通过促进胰岛细胞分泌胰岛素来降低血糖的，最终的作用机制是一样的。

糖尿病的联合用药是指两种或两种以上口服降糖药联合服用，当两种口服降糖药仍然不能控制血糖达标，那么可以在两种药物联合的基础上再增加一种作用机制不同的口服降糖药或基础胰岛素来治疗。早期联合口服降糖药，积极控制血糖，是预防和延缓2型糖尿病患者心、脑、肾等严重并发症以及减少单药大剂量应用所致不良反应的有效手段。