老年糖尿病患者合并血脂异常，他汀治疗如何优中选优？
这是一例老年糖尿病合并高脂血症的患者，服用氟伐他汀80 mg治疗后显著降低血脂、促进LDL-C达标管理，又尽可能减少了对血糖的不良影响，在疗效和安全性上达到了完美平衡，为老年糖尿病患者血脂管理提供了很好的范例。
王新主任
心血管专业主任医师，主持及参与省市级课题3项，获芜湖市科技进步二等奖一项，发表专业论文近20篇。主要擅长冠心病、高血压病、心律失常、心力衰竭及老年心血管疾病的诊断与规范化、个体化治疗。
优化他汀治疗，
破解糖尿病合并血脂异常的管理困局
糖尿病是危害人类健康的主要疾病之一，是冠状动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素。糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者，是糖尿病患者心血管并发症发生率增加的重要危险因素。
我国糖尿病人群血脂控制现状不容乐观，据研究显示，我国人群血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇水平增高，如无有效的干预措施，在不久的将来，ASCVD患病率将飞速增长。
在目前临床常用的降胆固醇治疗药物中，他汀是具有最充分循证证据的改善预后的降脂药物，特别是4S、HPS-THRIVE以及CARDS等研究均证实他汀可显著降低糖尿病患者心血管疾病风险，因此被指南推荐为糖尿病合并血脂异常患者首选的降脂药物。
然而由于长期服用他汀可能会引起血糖异常和增加新发糖尿病的风险，所以医患双方对糖尿病患者应用他汀存在一定的顾虑。但是值得注意的是，他汀对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9 : 1。
而且一项荟萃分析显示高剂量他汀治疗比中等剂量他汀增加新发糖尿病的风险12%，提示他汀引发血糖异常与剂量相关。因此对于糖尿病合并血脂异常的患者，使用中等强度他汀不仅有效降低心脑血管事件，同时安全性和耐受性良好。
氟伐他汀是指南推荐的中等强度他汀之一。一项纳入471250例服用他汀类药物、≥66岁、无糖尿病的患者共的荟萃分析发现，与普伐他汀相比较，阿托伐他汀、辛伐他汀与新发糖尿病风险增加显著相关，而氟伐他汀则无显著性差异，表明氟伐他汀可作为糖尿病合并高脂血症患者的初始他汀选择。
此外氟伐他汀是少数主要通过肝细胞色素P450酶途径代谢的中等强度他汀，与常用糖尿病治疗药物更少发生药物间相互作用，安全性更高，能够给予糖尿病合并高脂血症患者安全、有效的达标治疗。
真实病例，
糖尿病合并血脂异常患者的他汀抉择
病例资料
▎基本情况：患者，男，68岁。因“发现血糖高7年，双下肢麻木2年，加重3月”入院治疗。
▎现病史： 患者7年前多次查静脉空腹血糖大于7.0 mmol/l，最高达18 mmol/l，明确诊断为”糖尿病”，当时未予任何治疗，4年后因癫痫服用甘精胰岛素联合二甲双胍缓释片、阿卡波糖治疗，现给予达格列净降糖治疗，平时监测空腹血糖在7-8 mmol/l，餐后2小时未测。2年前出现双下肢麻木，未诊治，3月前出现双下肢麻木加重，遂来我院就诊，门诊拟“2型糖尿病、糖尿病神经病变”收住入院。病程中有视物模糊，有便秘，有胸闷不适。
▎既往史：既往有混合型高脂血症及糖尿病性周围血管病变多年，未正规服药 ，否认有高血压及冠心病病史。
▎个人史及家族史：有吸烟史25年，平均10 支/日，否认饮酒。无早发缺血性心血管病家族史、高脂血症病史等家族史
▎体格检查：体温 36.4 ℃，心率 85 次/分，血压105/75 mmHg，BMI 20.9 kg/m。A2>P2，双下肢血管搏动减弱，10 g尼龙丝试验阳性，膝腱反射减弱。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规正常，空腹血糖、糖化血红蛋白及血脂显著增高。
图1 患者入院血生化情况
▎颈部血管超声：双侧颈动脉斑块形成。
▎下肢血管超声：双侧足背动脉细小斑块形成。
▎腹部超声：脂肪肝。
▎初步诊断：2型糖尿病（并眼部并发症、并神经并发症）、2型糖尿病性周围血管病变、混合型高脂血症、脂肪肝。
①初步治疗方案：中等强度的他汀 氟伐他汀80 mg QD降脂。
②随访结果：血糖达标，血脂达标，肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。
图2：患者检查结果复查
③病史小结：糖尿病患者合并血脂异常是ASCVD的高危人群，需强化血脂管理。同时老年人具有特殊的病理生理改变，其药物吸收、代谢功能都较弱于年轻人，并对药物的敏感性升高，不良反应发生率增加，而且老年人合并用药多更易发生不良反应，因此国内外指南推荐老年糖尿病合并血脂异常患者需关注药物的不良反应。氟伐他汀可降低LDL-C 38%，治疗老年患者明显降低心血管事件，主要经CYP450 2C9途径代谢，更少发生药物间相互作用，减少系统暴露50%以及肌肉相关不良反应。
★专家点评
①诊断较为全面，但“2型糖尿病并眼部并发症”，诊断依据不充分，患者有视物模糊，应进一步检查眼底动脉硬化情况。患者有胸闷，需要查心电图，超声心动图冠状动脉血管造影，了解心脏状况。
②治疗方案仅提供了他汀的使用情况，未提供降糖，抗动脉硬化，针对周围神经病变等方面的治疗。
③随访时根据患者主观症状，以肌痛评分表评估他汀相关性肌肉不良反应，非常细致，但是没有突出强调老年患者在调脂治疗过程中要注意肌酶升高和肝损害等他汀的副作用，长期随访还需要关注外周动脉斑块的动态变化，定期复查颈部血管和下肢血管超声。
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