进展丨当糖尿病遇上心衰，共病管理五问五答
糖尿病和心衰都是常见疾病，并常常同时发生，进一步恶化了患者预后。因此，为糖尿病合并心衰患者制定最佳治疗策略，对于改善这一高危人群的预后至关重要。
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2型糖尿病和心衰共病管理的主要目标是什么？A. 减轻心脏结构和功能的亚临床异常B. 制定能够调整心衰结局风险的糖尿病治疗方法C. 改善临床和行为结局D. 帮助患者建立主动的自我管理目标▲滑动查看答案
答案 B
解析对于糖尿病和心衰患者而言，用于治疗一种疾病的药物会影响另一种疾病的结局。美国心脏协会和美国心力衰竭协会科学声明中引用的最新证据表明，降糖治疗可导致心衰的发展和恶化，增加包括住院在内的不良后果风险。鉴于此，制定具有协同效果的治疗方案，是2型糖尿病和心衰共病管理的主要目标。
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下列哪项是2型糖尿病患者发生心衰的预测因素？A. 血糖控制不佳B. 新诊断为糖尿病C. 男性D. 缺乏社会心理支持▲滑动查看答案
答案 A
解析糖尿病患者血糖控制不佳会增加心衰患病风险。在这一高危人群中，HbA1c每上升1%，心衰风险就会增加8%~36%。糖尿病和心衰的潜在机制存在部分重叠，因此，控制血液中葡萄糖和脂肪酸水平，可能会预防或减缓心衰的发展。在Framingham心脏研究中，即使在校正了其他心血管风险因素后，男性、女性糖尿病患者心衰风险分别增加2倍、4倍。3
糖尿病合并心衰时，关于血糖控制以下哪一项是准确的？A. 控制血糖可以降低全因死亡、心血管死亡和卒中风险
B. 目标HbA1c>6%为宜
C. 最佳血糖目标应个体化，以反映合并症负担
D. 对已确诊的糖尿病患者，进行强化降糖可降低心衰风险
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答案 C
解析糖尿病和心力衰竭患者的血糖目标应个体化，以反映合并症负担，包括心衰的严重程度，最终平衡降低HbA1c的益处和潜在风险。很少有针对心衰的特定数据来指导糖尿病和心衰患者的血糖目标。然而，根据糖尿病和一些重大合并症的临床实践指南，大多数心衰患者的HbA1c目标范围为7%~8%是合适的。尚无证据表明强化血糖控制能降低全因死亡、心血管死亡或卒中风险。然而，在2型糖尿病患者中，降低HbA1c的强化治疗降低了微血管事件的长期风险，如视网膜病、肾病和周围神经病。强化降糖也可以最大限度降低非致命性心梗风险。尽管糖尿病和心衰独立增加了患者患其他疾病的风险，但现有数据表明，糖尿病患者强化血糖控制实际上并没有降低心衰风险。4
关于降糖药物，以下哪一项说法是准确的？▲滑动查看答案
答案 B
解析除存在禁忌证外，二甲双胍仍是2型糖尿病患者的一线治疗药物，对于有发生心衰风险或已存在心衰的糖尿病患者，宜使用二甲双胍。然而，患有急性乳酸性酸中毒相关疾病（包括心源性或分布性休克）的患者应停止使用二甲双胍。制定降糖治疗决策时，医生应考虑患者的预期寿命，因为强化降糖可能需要长达10年的时间才能显示出获益。对于合并心衰的糖尿病患者，有时需要使用胰岛素来控制血糖，但应警惕使用，因其可能导致体重增加和低血糖风险。如果不用胰岛素也能控制血糖水平，则适合使用其他药物，如二甲双胍和SGLT-2抑制剂。5
对于心衰风险较高或已有心衰的糖尿病患者，建议采取下列哪种药物治疗？A. SGLT-2抑制剂B. DPP-4抑制剂C. 噻唑烷二酮类药物D. GLP-1受体激动剂▲滑动查看答案
答案 A
解析对于心衰高风险或已发生心衰的糖尿病患者，SGLT-2抑制剂可能是有效的选择。SGLT-2抑制剂可降低糖尿病患者的心衰风险，降低因心衰住院风险。目前没有证据表明DPP-4抑制剂对心血管有获益。噻唑烷二酮类药物不推荐用于已发生心衰的患者。此外，对于患有糖尿病但没有心衰的患者，使用噻唑烷二酮类药物实际上可能会增加心衰风险。GLP-1受体激动剂对糖尿病患者的心衰住院风险没有影响。大型临床研究表明，这些药物在该患者群体中使用是安全的，但不是有效的心衰预防策略。来源
Romesh Khardori. Fast Five Quiz: Type 2 Diabetes and Heart Failure. Medscape. December 14, 2020.
