糖尿病合并高脂血症？指南建议优选中等强度他汀！
这是一则糖尿病合并高脂血症的患者，依从性良好，积极运用氟伐他汀缓释片药物治疗。经治疗后患者血脂均降至大致正常。由此可见，氟伐他汀缓释片对血脂异常的糖尿病患者亦有重要作用。
刘全智 教授
中国石油天然气集团公司中心医院心内科。河北医科大学硕士，长期从事心内科临床工作，善长高血压、冠心病、心力衰竭等疾病的疹治。
指南建议：2型糖尿合并血脂异常患者使用中等强度他汀
与心血管风险紧密相关，而降低TG、LDL-C可有效降低心血管终点事件。对于糖尿病患者来说，亦是如此。[1-3]
糖尿病患者常伴有“脂质三联征”，即高TG、低HDL-C、LDL-C升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多为特征。[4]
英国前瞻性研究——UKPDS[5]为评估糖尿病对于心血管疾病（CVD）发病率的影响，对3055例近期诊断为2型糖尿病的白人患者（平均52岁，无动脉粥样硬化相关疾病证据）进行了7.9年的随访，发现血脂异常是糖尿病患者发生心血管疾病的首要危险因素。
因此，部分指南推荐LDL-C定为糖尿病患者的首要干预目标。《2017 中国2型糖尿病防治指南》[6]就提出，糖尿病患者应根据危险分层，设定不同目标值，如极高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L，高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L，并推荐所有进行生活方式干预后，血脂仍未达标者的2型糖尿合并血脂异常患者均接受中等强度的他汀类药物治疗。
而《2019美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南》[7]也建议对于40~75岁的糖尿病患者，无论10年ASCVD风险如何，都应进行中等强度的他汀类药物治疗。
一项纳入了20例伴有血脂异常（LDL-C≥4.1 mmol/L且TG为2.4-4.5 mmol/L）的2型糖尿病患者的前瞻性、非随机对照研究[8]显示，在接受氟伐他汀缓释片80 mg/d治疗12周后，患者LDL-C水平显著下降35%。
而在安全性方面，氟伐他汀缓释片可有效避免肝酶饱和减少系统暴露达50%，减少肌肉相关不良反应[9]，且在常用他汀中，其不良事件发生风险最低、与常用降糖药物相互作用最少，也不增加新发糖尿病风险[10-12]，值得临床优选。
糖尿病史1年，高血压病史7年，降脂方案怎么定？
病例资料
（本病例由唐山市工人医院贾立辉医师提供）
▎基本情况：男性，68岁，因“发作性胸痛3年余，加重8天”于2020年09月29日首次就诊。
▎现病史：患者于3年余前活动后诱因出现胸痛，为心前区痛，无放散及恶心、呕吐，不伴心悸，呼吸困难，无意识障碍及肢体障碍，持续十余分钟后缓解。此后上述症状间断出现，持续数分钟至半小时不等，经休息后缓解。入院前8天，患者多于活动时上述症状再发，性质同前，发作较前频繁且程度加重，急诊以“冠心病”收入院。患者自发病来，无寒颤、高热，无头痛、视物旋转。无咳嗽、咳痰。无反酸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘。精神及睡眠尚可，大便正常。
▎既往史：糖尿病史1年，高血压病史7年，未规律用药。
▎家族史： 家族中无其他遗传性及传染性疾病患者，亦无同病患者。
▎个人史： 生于原籍，久居当地。未到过牧区及疫区，无吸血虫疫水接触史，无工业毒物，粉尘及放射性物质接触史。否认性病冶游史。无烟酒不良嗜好，预防接种史不详。
▎体格检查：体温36.5 °C、血压130/80 mmHg，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A2>P2，周围血管征阴性。
★辅助检查
▎实验室检查：血糖偏高（图1）。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）偏高（图2），其余检查结果如下（图3）。
图1 患者入院血糖指标情况
图2 患者入院血脂指标情况
图3 患者入院血生化情况
▎心电图检查：下壁心肌损伤。
▎胸部X线检查：心肺未见明显改变
▎腹部彩超：脂肪肝。
▎初步诊断：急性下壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、高脂血症。
①初步诊疗方案。该患者血脂异常，超过正常范围，积极运用氟伐他汀缓释片降低血脂，控制血脂到正常水平，预防疾病进一步发生发展。
表 患者初始治疗方案
②复查情况。氟伐他汀对糖尿病患者的血脂降低具有显著疗效，且无明显不良反应，餐后2小时血糖相对下降，其他指标均正常（图4、图5）。帮助降低患者风险，预防疾病恶化。
图4 患者复查血糖、血脂检测结果
图5 患者复查生化检测结果
③病史小结。氟伐他汀缓释片对患有糖尿病的患者降低血脂具有显著效果。且不产生明显副作用。治疗过程中，患者未出现因使用氟伐他汀缓释片而导致血糖不稳定情况。患者血糖控制在正常范围内，未出现明显波动。患者依从性良好，坚持服用氟伐他汀缓释片后血脂大致控制在正常范围。由此可见，氟伐他汀缓释片对糖尿病患者的血脂控制亦有重大意义，且不会升高患者血糖。
④诊疗体会。患者依从性良好，积极运用氟伐他汀缓释片药物治疗。治疗同时血糖未出现明显波动，血糖在原有治疗下保持平稳。患者未出现血糖升高等不良反应，治疗效果可。经治疗后患者血脂均降至大致正常。由此可见，氟伐他汀缓释片对血脂异常的糖尿病患者亦有重要作用。
★专家点评
1)患者病史：此病例主诉简单扼要， 主要症状为胸痛，从诱因、胸痛发作特点、持续时间及缓解方式均作出详细叙述；特别是突出入院前8天症状加重；所以一目了然的就看出是一个冠心病心绞痛的病例。
在既往史中高压病史7年，糖尿病史1年，但是高血压没有给出具体的最高血压值，不利于血压分级。此患者不吸烟。在药物治疗方案方面给予双联抗血小板聚集治疗、他汀降脂稳定斑块 、低分子肝素抗凝、硝酸酯类药物扩冠、β受体阻滞剂降低心率降低心肌耗氧量，氟哌噻吨美利曲辛片抗焦虑及疏通循环等治疗，所以说这个治疗是明显针对ACS的治疗。
2)辅助检查：体格检查来看生命体征平稳的，血压也比较达标。心脏无杂音。辅助检查方面，缺乏心电图图形。仅描述了下壁心肌损伤，胸片没有异常，血脂升高之后导致脂肪肝，双下肢动脉粥样硬化，冠脉ct扫描提示冠脉多支病变，血糖高血脂也比较高，LDL一C大于2.6 mmol/L，肝肾功能正常的。但在这个辅助检查当中缺乏心肌酶和肌钙蛋白结果，尤其是肌钙蛋白的结果，这对于判断是急性心梗还是不稳定心绞痛缺乏重要的诊断依据。
3)疾病诊断：因缺乏肌钙蛋白结果，所以说急性下壁心肌梗死是诊断不了的。如果肌铝蛋白升高，咱们就可以诊断急性下壁心肌梗死，如果肌钙蛋白正常，咱们就诊断不稳定性心绞痛，而且高血压的分级没有具体的血压数据。而且需和肺栓塞及动脉夹层做出鉴别，如D-二聚体、胸片及查体等。
4)治疗方案： 药物治疗方面是比较全面合理的，降脂同时兼顾不影响血糖的治疗。而且治疗要兼顾生活方式干预。尤其根据血糖的情况，加用了胰岛素，这一点是比较好的。另外在治疗方面，可以使用传统的中药，对冠脉微循环进行治疗，如脑心通、复方丹参滴丸等等。而且这个病例也做了随访，血糖血脂肝功肾功测都是在正常范围。
5)治疗结果及随访：随访监测过程中，要注意血压和心率的监测。而且还要观察药物有无不良反应，像他汀有无肝酶升高有无全身疼痛有没有激动，双联抗血小板聚集后有无出血等。病例小结上突出了降脂治疗兼顾血糖的管理。所以这个病例，目前提倡三高共管。
6)其他：治疗过程中注意不良反应，如有不适随诊。
参考文献：
[1]Silverman MG,et al. JAMA. 2016 Sep 27;316(12)1289-97.
[2] Barter P, et al.N Engl J Med. 2007;357(13):1301-10.
[3] Sarwar N, et al., Circulation, 2007, 115:450-458.
[4] Am J Cardiovasc Drugs, 2005, 5:379-387.
[5] Turner RC, et al. BMJ. 1998 Mar 14;316(7134):823-8
[6]中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国内分泌代谢杂志.2017;33(11):925-935.
[7] Circulation. 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.
[8]Naumov G, et al. Atherosclerosis Supplements, 2005, 6(1): 115.
[9]Barilla D, et al. Biopharm Drug Dispos. 2004; 25(2):51-9.
[10]Alberton M，et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57.
[11]Silva MA，et al. Clin Ther. 2006 Jan;28(1):26-35.
[12]Carter AA, et al. BMJ 2013, 346: f2610.
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