别在降糖路上踩刹车——改善胰岛素抵抗

从糖尿病的定义中可知，糖尿病与胰岛素缺乏和（或）胰岛素作用障碍有关。胰岛素作用障碍也叫胰岛素抵抗（Insulin Resistance，IR）。临床上很多2型糖尿病患者经过抽血化验胰岛素水平发现，他们体内胰岛素水平不仅不低，反而是高胰岛素水平。胰岛素是降血糖的，那为什么那么高水平的胰岛素，反而血糖降不下来，而出现了高血糖呢，这是因为发生了胰岛素作用障碍，即IR。

从学术上讲，IR可发生在三个部位，即胰岛素受体前水平、胰岛素受体水平和胰岛素受体后水平，这三个部位发生作用缺陷，即可导致IR。这太专业化了，通常非医学人士难以理解。如果举一个生活中的例子可以帮助大家理解。通俗地讲，胰岛素作用于葡萄糖使之分解产生能量，就相当于生炉火取暖的过程一样。生炉火需要先点燃最易燃的纸，后点燃干草，再点燃木柴，木柴烧旺了再填煤块，这样煤块就可以燃烧起来，产生热量取暖了。而不是直接点燃煤块，也不是直接点燃木柴，而是“纸→干草→木柴→煤块”这样一个过程，这个过程中使用的纸、干草、木柴的“点火组合”就相当于胰岛素，配合使用得当，才能顺利地点燃煤块进行取暖。

生煤火

胰岛素受体前水平的作用缺陷导致的IR，是指在胰岛素未与胰岛素受体结合之前就出现的IR，也就是说不是煤块的问题，而是点火组合（纸、干草、木柴）出现了问题。具体包括：①胰岛素基因突变，所产生的胰岛素生物活性下降甚至消失。这相当于只用纸点燃煤块一样，虽然如果有足够的纸，最后也会点燃煤块，但是这个过程是相对费力的。②体内产生胰岛素抗体。胰岛素抗体是对抗胰岛素的物质，就相当于你的点火组合被雨淋湿了一样，不好点着火，即使费了半天劲点着了湿的点火组合，也会冒浓烟，总会使点燃煤块的过程延缓和增加困难。③胰岛素的分解过快，胰岛素过快的分解使胰岛素不能有效地与受体结合。就像使用干草点煤块一样，干草通常燃烧得太快，煤块还没点燃呢，干草已经烧尽了。

胰岛素受体水平的作用缺陷导致的IR。胰岛素受体是胰岛素分解葡萄糖首先需要接触的部位，就像点火组合需要与煤块接触才能够点燃煤块一样。胰岛素受体数目的减少及胰岛素受体的亲和力下降，可导致胰岛素受体结合的胰岛素总量减少。就像点火组合与煤块接触面积太小或距离太远，都影响正常的点燃煤块的过程一样。

胰岛素受体后水平的作用缺陷导致的IR。这是IR最常见的发生部位，是指胰岛素与受体结合后信号向细胞内跨膜信号传导中发生了异常。这相当于虽然用点火组合点燃了煤块，但通风差（氧气供给不足），或者排烟不畅（二氧化碳潴留太多），都可以影响煤块的正常燃烧和产生热量。

此外，关于IR发生机制有两种假说，分别是信号转导假说和炎症假说。信号转导假说就相当于煤块燃烧的灶膛内的供风系统和（或）排烟系统出了问题，使灶膛内的氧气太少或二氧化碳太多，不能够使煤块充分地燃烧和产生热量。炎症假说就是说2型糖尿病（T2DM）患体内产生了过多的炎性因子，这些炎性因子可以干扰胰岛素降糖作用的正常发挥。这些炎性因子相当于在缺氧和通风差的环境当中煤块不能充分燃烧后产生的浓烟，浓烟可以影响灶膛环境，干扰煤块的正常燃烧。

灶膛通风好，排气通畅，才能使煤块充分燃烧

那么为什么T2DM患者会发生信号转导异常和炎症呢？是因为有压迫。俗话说，哪里有压迫，哪里就有抵抗。IR也是因为压迫患者的因素太多了所致，身体肥胖负担太重是压迫，进食过多、进食过于油腻超过了人体所能承受的限度是压迫，进食有毒有害食物是压迫，体内血脂高、尿酸高、同型半胱氨酸增高是压迫，过度焦虑紧张的心理负担也是压迫，因为上述压迫，一方面可使胰岛β细胞过早、过快衰老，甚至凋亡（死亡的另一种形式），另一方面可以使胰岛β细胞好不容易分泌出来的胰岛素也不能正常发挥作用，这就是IR。那么解决IR的方法是解除压迫，锻炼、减肥、适当节制饮食、不加餐、食物不要过于油腻，降脂降尿酸都是有效的方法，尤其是锻炼和减肥至关重要。

身体负担太重，过度压迫可产生IR

运动是糖尿病治疗的最为关键的措施，在我看来，运动对于T2DM至少发挥了50%的作用，没有运动，糖尿病很难控制得好，有了运动，饮食控制、药物都可以稍微放得宽一些。人都是有惰性的，多数都有点懒，尤其是胖人，动了就累，就更不想运动了。但不管怎样，T2DM的患者还是要动起来。有一次在公园中遇到一个背水的人，用大塑料壶背在背上，从山上把水背到山下，再背回家，不是为了喝水，是为了锻炼。那位大叔跟我说，他的母亲有T2DM，但十分喜欢运动，早期没有用药，就是运动，到晚期才使用的胰岛素，但直到快80岁才有并发症，都快80岁了，随它去吧，不管那么多了，心态放得很好。这位大叔自己也是学习他母亲的做法，60多岁，每天坚持背水，说以后万一血糖高了，适当的再用些药物，过了70岁就任它去吧，值得了。这个例子说明了锻炼对于T2DM的重要性，贵在坚持。研究表明，增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性，降低体重，减少身体脂肪量，增强体力，提高工作能力和生活质量。运动使人心情愉快，新陈代谢增加，气机通畅，其改善RI的作用应该是综合的，其机制可能涉及到受体前、受体和受体后水平，就像生炉火一样，既对点火组合、煤块以及二者的接触有好的调节作用，也改善通风和排气系统，灶膛环境好，因此，点火快，煤块燃烧完全，热量产生充分，取暖效果好。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目。运动形式可多样，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。总之，动起来就好。

运动可改善IR

药物方面，西药减轻胰岛素抵抗的经典老药是二甲双胍，该药还可以降低食欲，对T2DM的控制有利。较新的药物是利拉鲁肽，有研究者使用利拉鲁肽与二甲双胍对初发T2DM伴肥胖患者进行治疗，结果显示，使用上述药物治疗之后，微炎症水平相关的TLR4-NF-κB信号通路及DAG/PKC信号通路下游分子的蛋白表达量均较低，说明利拉鲁肽与二甲双胍能够减轻炎症，改善IR，从而协助降糖。维生素D是一种脂溶性维生素，一些研究发现维生素D的缺乏与IR的发病密切相关，而补充维生素D能改善胰岛素的敏感性。

二甲双胍

中药改善IR首先是辨证使用方剂，如热性体质的T2DM以白虎汤加人参汤为主，寒性体质的以金匮肾气丸为基础，合并痰浊、瘀血的可化痰消瘀。辨证的方剂因为调整了人体偏颇的体质，不仅可以存进胰岛β细胞存活，也可以存进胰岛素有效发挥作用，道理很简单，因为胰岛β细胞和胰岛素所处的环境是相同的。

其次是一些单味中药和中药复方也有改善IR的作用，其功效类似于胰岛素增敏剂。目前治疗IR的中药有黄芪、黄连、枸杞、人参、三七、银杏叶、黄芩、山楂、葛根、山药等，主要是黄芪、黄连。某个内分泌科室的长期医嘱里面就有黄芪20g泡水服用，每日1次，说明黄芪是治疗糖尿病的专药，主要与减轻IR有关，事实上中药的作用是很难绝对划分的清楚的，因为中药的成分十分复杂，黄芪也是如此，黄芪也有促进胰岛β细胞存活的作用。黄连是降糖的专药，著名中医糖尿病专家——仝小林教授，就把黄连作为降糖的专药，而且是大剂量使用，30g以上。黄连的作用有些类似二甲双胍（减轻胰岛素抵抗）+格列类的降糖药（促进胰岛素分泌）。缺点是太苦了（汤剂和颗粒剂由于要把黄连溶于水，特别的苦，有时患者难以接受），另外需要长时间的服用效果才会明显。因此我常在治疗T2DM的中药辨证方剂中加入大剂量的黄连（60-120g），做成水丸剂，长期服用，一般一个月患者的血糖就会下降，优点是患者不觉得药苦，能够长期坚持服用，价格也比较合适，比汤剂、颗粒剂便宜得太多，关键是符合T2DM这种慢性病的治疗规律，所以见效也不足为奇。降糖专方方面，宋代医家杨士瀛《仁斋直指方论》中记载的黄芪汤（组成：黄芪、茯苓、瓜蒌根、麦冬、五味子、甘草、生地黄等）可用于治疗糖尿病。

黄芪

最后还是需要强调一下综合治疗。很多情况下是运动、纠正不良习惯、西药和中药同时使用的。我最早治疗的一位T2DM患者，很喜欢运动，方式也很简单，就是每天走路，坚持走路，这么多年一直是这样。他是没有饮食控制的，一顿一般2碗饭，也喝汤，也饮酒，每周1～2次，每次2两白酒（在此不鼓励这样做，控制饮食和饮酒对改善血糖更好）。因此虽然他患有T2DM，但是没有影响到生活质量，他的优点是爱运动，坚持运动。他的降糖方案是：开始的时候使用的是二甲双胍+格列齐特控制血糖，控制得还可以。后来我给他加上了中药水丸（参苓白术散+大剂量黄连）长期服用，血糖进一步好转，后来还出现了头昏，测空腹血糖只有4点几 mmol/L，因此就把格列齐特减量至1/3～半片，每日1次，二甲双胍0.25g，每日2次服用，血糖回升到5-6mmol/L，头就不昏了，可见中药是可以协助降糖的，其机制不外乎增加了胰岛β细胞存活的数量和减轻了胰岛素抵抗。后来患者出现了肝功能的异常，转氨酶开始增高，我说这回以后可能不能喝酒了，因为喝酒会加重肝损害。开始我认为可能与使用西药降糖药有关，但后来我查了资料发现，T2DM也可以导致肝硬化，于是调整了中药思路，加用了活血化瘀、保肝降酶的中药以后肝功能也恢复正常了。现在就是吃点格列齐特、二甲双胍、中药水丸，坚持运动，已经10年的糖尿病了，没有并发症。因此运动不论在什么时候对糖尿病的控制都是十分重要的，综合治疗是治疗T2DM，改善IR的常用组合。