高血压的治疗目标是什么？糖尿病、冠心病等特殊人群降压原则？
高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之一，降压治疗的最终目的是降低患者心血管事件风险；不同的高血压患者，其血压控制目标与降压药物选择亦有所不同。根据最新高血压指南，对于大多数的高血压患者，在能够耐受的情况下应将其血压控制在<130／80 mmHg。为使血压达标，首先应为患者做出改善生活方式的建议，必要时应用降压药物治疗。常用的一线降压药物如利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)均可用于高血压的初始与维持治疗。β一受体阻滞剂(BB)，已不再作为一线降压药物的首选推荐，没有合并症的情况下一般不建议将β-受体阻滞剂(BB)作为首选降压药物，但是在合并冠心病、心衰时依然是重要的联合药物。然而，当患者合并临床型或亚临床型靶器官损害或同时合并其他疾患时，其血压控制目标与首先选择的药物种类则有所不同。根据高血压指南结合患者自身的具体情况，为患者制定科学合理的药物治疗方案和血压的目标值，有助于最大程度地降低高血压给患者造成的不良后果。
一、老年患者的高血压
对于>60岁的老年高血压患者，接受降压治疗时，应从小剂量降压药物开始，根据血压情况、及个人反应逐渐增加剂量和品种，在没有不适，在能够耐受的情况下缓慢而持久地将血压控制在目标值以下。一般可分为2步：第一步先将收缩压控制在150 mmHg以下，第二步：如果没有特殊不适，比如头晕、乏力、心悸、胸闷、咳嗽、虚弱、心绞痛或脑缺血症状以及体位性低血压等不良反应，可进一步将血压降低至140 mmHg以下。对于≥80岁的高血压患者，更要谨慎，缓慢降压。老年患者在降压药物选择方面，一般可首选小剂量利尿剂、地平类（CCB）、普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）药物治疗，必要时可联合应用上述不同种类的药物(其中普利类与沙坦类药物不宜联合应用)。有很多老年患者，舒张压正常甚至偏低，所以老年高血压患者在降压治疗时既要控制收缩压，又要避免舒张压过度降低，因为到目前为止，还没有一种药物只降低收缩压，不降低舒张压的，所以对于舒张压偏低的患者更要谨慎。
二、糖尿病的高血压
高血压患者中糖尿病的发病率明显高于非高血压患者，因此高血压患者需要定期检测空腹和餐后血糖，必要时进行正规的葡萄糖耐量试验。高血压与糖尿病都是心血管疾病的危险因素，二者合并时，患者发生心血管事件的风险会更高，因此在控制血糖的基础是上需要更为严格地控制血压，一般建议将其血压控制在130／80 mmHg以下。糖尿病合并高血压时，首选普利类降压药（ACEI）或沙坦类（ARB）降压药，但是这两种药不能联合使用，如果血压仍然不能达标，可在普利类药或沙坦类药的基础上联合应用地平类药（CCB）或小剂量噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺1.25～1.5mg／天或氢氯噻嗪12.5—25 mg／天）；如果仍然不能达标，可将普利类或沙坦类与地平类和小剂量利尿剂三种药物联合使用。糖尿病患者如果合并冠心病或慢性心力衰竭，可联合使用β-受体阻滞剂(BB)，也可根据情况调大原有利尿剂的剂量或联合使用呋塞米、螺内酯等药物。但要注意复查电解质，避免水电解紊乱。
三、冠心病患者的高血压
对于心绞痛、心肌梗死、支架植入后等冠心病患者的高血压，建议将血压控制在<130／80mmHg。但是最好不要低于120/70mmHg，舒张压最低，最好不要低于60 mmHg。这是因为舒张压过低会加重心肌缺血。伴心绞痛的患者，如果没有禁忌的情况可以首选β-受体阻滞剂(BB)或地平类降压药（CCB），如不能达标可以二者联合，如果还不能达标再加用普利类降压药（ACEI）或沙坦类（ARB）降压药或加用利尿剂；对于没有心绞痛发作的冠心病患者可首选β-受体阻滞剂(BB)或普利类降压药（ACEI）或沙坦类（ARB）降压药，不达标时加用CCB或利尿剂，如果仍未达标，可以使用普利类降压药（ACEI）或沙坦类（ARB）降压药与β-受体阻滞剂(BB)、地平类降压药（CCB）、利尿剂四种药物联合治疗。冠心病合并高血压的患者之所以推荐首选β-受体阻滞剂(BB)：不仅仅他能够降低血压，还可以同时减少心肌耗氧量、减少心绞痛发作，并能够对抗儿茶酚 胺类肾上腺素能神经递质对心脏的毒性，降低恶性心律失常的发生，降低心脏性猝死的发生。
四、慢性心力衰竭患者的高血压合
慢性心衰患者也应将血压控制在130／80 mmHg以下。首选药物包括普利类（ACEI）降压药、β-受体阻滞剂(BB）与利尿剂，如果患者不能耐受ACEI治疗，可用ARB替代，其中β-受体阻滞剂(BB）、普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）药的剂量应该从小剂量开始逐渐增加到目标剂量或最大耐受剂量；对于同时合并糖尿病、慢性心力衰竭的高血压患者，降糖药物可以加用同时具有降糖、降压、改善心衰的新型降糖药物达格列净等钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2)抑制剂；因为这样不仅有助于血压达标，还可以显著减少心血管事件杰降低心衰患者的死亡风险，改善远期预后。如果患者存在胸闷、气喘、双下肢浮肿、肝脾肿大或颈静脉充盈、两肺湿性啰音等体液潴留的症状或体征，应该先充分利尿剂治疗，待水钠潴留及心衰改善以后，才可逐渐增加β-受体阻滞剂(BB）、普利类（ACEI）或沙坦类（ARB）药的剂量。经过上述治疗患者血压仍不能达标时，可以加用螺内酯治疗（注意监测血钾等电解，避免高钾血症），如果仍未达标可以联合应用氨氯地平或非洛地平缓释剂，一般不建议选用硝苯地平等其他地平类药。
五、慢性肾病患者的高血压患者
长期高血压患者会造成肾脏的损伤，也有很多慢性肾病的患者合并高血压；确诊高血压的患者应定期检测尿生化五项、血清胱抑素C、血肌酐、血尿素，估算肾小球滤过率等肾功能检查，长期监测肾脏功能情况。对于合并慢性肾病的高血压患者，应将血压控制在<130／80 mmHg。降压药物首选ACEI或ARB。常规剂量治疗后若血压不能达标，应首先加大ACEI或ARB治疗剂量(一般为标准剂量的1倍)，这样不仅可以增进降压效果，还可
以发挥更大的肾脏保护作用。但治疗过程中需要监测血肌酐以及血钾水平，若出现高血钾或肌酐迅速升高超过治疗前的30％，应酌情减小药物剂量。若血压仍不能达标，可在ACEI或ARB治疗基础上联合应用CCB或利尿剂。若肾小球滤过率较低，噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪或吲达帕胺)的疗效会减弱，应该使用襻利尿剂(如呋塞米、托拉塞米、布美他尼等)。长期应用大剂量利尿剂时可能会增加电解质紊乱的风险，需加强监测。
六、脑卒中患者的高血压
缺血性卒中、出血性卒中以及短暂脑缺血发作均为高血压最主要的并发症。积极治疗高血压可显著降低卒中的发生率，以及再发的风险；因此对于已经发生脑卒中的患者，在急性期血压不宜过高也不宜降的过低，在病情相对平稳后(急性期1周后)应积极控制血压，这是卒中二级预防的关键措施之一。脑卒中合并高血压的控制目标是<140／90 mmHg。治疗药物可以首选CCB、ACEI、ARB以及利尿剂。
七、妊娠期高血压的治疗
ACEI和ARB具有明显的致畸作用，对胎儿生长发育具有不良影响，在备孕阶段就应该停用，无论备孕阶段还是妊娠期间，均推荐用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压，必要时联合应用硝苯地平控制片或氨氯地平。怀孕期间血压不宜过低，如果血压不超过150／100 mmHg，不建议应用降压药物，因此妊娠期的血压控制目标也是<150／100mmHg即可。妊娠期间受多种因素影响，血糖易波动，因此妊娠期间应该加强血压监测。
八、严重高血压的紧急处理
若患者血压≥180／110 mmHg，首先要评估是否合并心脑肾等严重合并症。若不伴有合并症，可口服短效降压药物(如卡托普利12．5—25mg，或硝苯地平10 mg或美托洛尔25 mg)，1h后可重复给药，直至降至180／110mmHg以下；若经前述治疗后血压仍≥180／110mmHg，或临床症状明显，应及时去医院诊治。
九、降压不是目的，目的是避免靶器官损害、预防心脑血管疾病
降压治疗的最终目的并非是降压本身，而是避免各种靶器官的损伤、降低发生心脑血管等并发症的风险。除高血压外，糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖、高尿酸、高同型半胱氨酸、高盐饮食等等均为心血管疾病的重要危险因素，因此在积极控制血压的同时，也要积极干预这些心血管危险因素。对于合并高血糖的患者，应采取包括饮食控制、增加运动、药物治疗在内的综合控糖方案积极控糖；在降糖药物选择方面可选择具有降糖、降压、对心脑血获益的降糖药物；对合并血脂异常者，需积极应用调脂药物，调整血脂异常。若高血压合并冠心病或缺血性卒中、糖尿病等心血管高危的患者，无论其胆固醇水平如何，均应尽早启用他汀类药物治疗，并根据不同的危险等级把低密度脂蛋白胆固醇降至目标值以下。不伴冠心病、脑卒中，糖尿病的高血压患者，如果合并吸烟、肥胖等多种危险因素，也应考虑他汀治疗。对于同时存在多种危险因素的高血压患者，在血压控制到150／90 mmHg以下，应予以阿司匹林抗血小板治疗，以预防心肌梗死等栓塞性疾病。高血压合并以下任意2种危险因素而无禁忌症的患者均应予以每天一次75~150mg的阿司匹林肠溶片治疗：1、年龄：男性>50岁或女性绝经期之后后；2、糖尿病；3、血脂异常；4、肥胖(腰围男性≥90cm，女性≥85cm，或体质量指数≥28)；5、早发心血管病家族史(一级亲属男性55岁，女性65岁之前发生心血管疾病)、6、吸烟。高血压合并上述2个危险因素，没有禁忌症就应服用阿司匹林。
高血压是严重危害身体健康的疾病。由于不健康的生活方式，高血压的患病率逐年升高。只有积极防控高血压，才能促进心血管健康、降低心血管疾病发病率、致残率和致死。每个高血压患者应结合自身的具体情况，在医生指导下制定个体化降压治疗方案与血压控制目标，长期坚持治疗；并学会血压的长期家庭自我监测，定期的门诊随访，必要时进行调整。
