柳叶刀子刊 做好糖尿病管理,拒绝成为新冠的“手下败将”

文 / 健康伴长生
2020-11-02 10:17

40年来,随着我国人口老龄化的加剧与生活方式的变化,糖尿病从少见病变成一个流行病,糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。科技的发展带来了我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步,通过预防、诊疗,目前大部分的糖尿病能得到较好的控制。

但作为一种长期慢性病,除了遵医嘱服药,医生对患者的系统管理、患者的日常行为和自我管理能力也都是糖尿病控制的关键因素。

仿佛承受了一个世纪灾难的2020年“晃晃悠悠”快过去了,新冠肺炎也成了2020的一大“标志”,一大常态。在早几个月的时候,致力于新冠肺炎研究的专家们就发现,大多数的COVID-19患者都患有合并症,其中最常见的是糖尿病、心血管疾病和高血压。这些合并症与患者是否发生不良结局密切相关。

2020年6月,德国德累斯顿大学医院Stefan R Bornstein等发表在Lancet子刊Lancet Diabetes Endocrinology上的文章Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19,结合当前的新冠肺炎背景,对患有糖尿病的COVID-19患者或有代谢疾病风险患者的系统管理提出了可行性建议。

COVID-19如何赖上糖尿病?

Stefan R Bornstein等提出至少存在2种特定的机制解释COVID-19与糖尿病之间的关联。

为了获取接近靶细胞的机会,SARS-CoV-2病毒“挟持”了在血压调控、代谢、炎症中发挥重要作用的内分泌通路。血管紧张素转化酶2(ACE2)是体内的一种外肽酶,对炎症发挥保护作用。同时,ACE2也是冠状病毒刺突蛋白的受体。COVID-19的感染会降低ACE2的表达,造成细胞损伤、过度炎症、呼吸衰竭。还有研究表明ACE2在胰岛B细胞的表达会导致对B细胞功能的直接影响。

急性高血糖会上调细胞内ACE2的表达,促使病毒进入细胞。但是慢性高血糖会下调ACE2的表达,使细胞容易受到病毒的炎症和破坏作用。

这说明糖尿病可能不仅是严重COVID-19疾病的危险因素,感染也可能造成新的一系列的糖尿病。

还有一些研究指出,病毒造成的潜在B细胞损伤会导致胰岛不足。严重病毒感染患者需要大量的胰岛素。

第二个可能机制是2型糖尿病患者的药物靶点二肽基肽酶-4(DPP-4)。DPP-4是一种广泛表达的II型跨膜糖蛋白,它在葡萄糖和胰岛素代谢中扮演重要角色,但也会增加2型糖尿病的炎症。有研究鉴定DPP-4是人类中东呼吸综合征冠状病毒hCoV-EMC的功能性受体,推测其也有可能在COVIE-19感染患者中发挥作用。

COVID-19患者糖尿病预防策略

门诊护理要提高糖尿病患者对优化代谢重要性的认识;优化当前治疗;建议不要过早停止原有治疗;尽可能远程医疗。

住院的感染患者要监测新发糖尿病,包括血糖监测、电解质、pH、血酮、β-羟基丁酸盐。

重症监护室的感染患者合并糖尿病要注重管理。急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、过度炎症等严重病程早期静脉注射胰岛素治疗,要精确滴定,避免可变皮下吸收,并管理常见的很高的胰岛素消耗。

COVID-19患者代谢筛查及糖尿病管理

是药三分毒,用药需谨慎

对可疑或COVID-19阳性的2型糖尿病患者要考虑抗糖尿病药物潜在的代谢干扰效应。通过远程医疗对患者进行定期复查及自我管理教育计划拟定,确保患者能坚持治疗。

1、二甲双胍

(1)若患者脱水,很可能发生乳酸酸中毒,应停止服药,并遵循sick day规则

(2)疾病期间,存在慢性肾病、急性肾损伤的高风险,要仔细监测肾功能

2、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂

(1)包括卡格列净canagliflozin,达格列净dapagliflozin和恩格列净empagliflozin

(2)疾病期,若出现脱水和糖尿病性酮症酸中毒(DKA),则停止用药,并遵循sick day规则

(3)呼吸系统疾病期间避免初始治疗

(4)仔细监测肾功能

3、胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂

(1)包括 阿比鲁肽albiglutide、杜拉鲁肽dulaglutide、艾塞那肽延长释放exenatide-extended release、利拉鲁肽liraglutide、利西拉肽lixisenatide、索马鲁肽semaglutide

(2)脱水可能导致严重疾病,要密切监视

(3)要鼓励患者摄入足够液体并定期进餐

4、DPP-4抑制剂

(1)包括阿格列汀alogliptin、利格列汀linagliptin、沙格列汀saxagliptin、西格列汀sitagliptin

(2)这些药物通常耐受性良好,可以继续服用

5、胰岛素

(1)患者不应停止胰岛素治疗

(2)应鼓励患者每2-4小时定期自我监测血糖,或持续监测血糖

(3)根据糖尿病类型,合并症和健康状况,仔细调整合适的常规治疗以达到治疗目标

Stefan R Bornstein等建议在严重COVID-19患者中为降低急性代谢失偿风险,可停用二甲双胍、SGLT2抑制剂,选择胰岛素作为替代疗法。低钾血症是COVID-19的特征之一,在进行胰岛素治疗时要仔细考虑钾的平衡。

不同糖尿病亚组要有不同“待遇”

大多数2型糖尿病患者同时患有高血压、血脂异常等其他代谢综合征。因此COVID-19感染的糖尿病患者也要继续采用适当的降压降脂方案。

尽管以下这三类药物都会调节ACE2的表达,Stefan R Bornstein等依然建议继续使用包括ACE抑制剂和血管紧张素2受体在内的降压方案;他汀类药物在降血脂中有长期益处,也不应停用。

一些特殊的糖尿病患者亚组的管理需要特别注意。糖化血红蛋白(HbA1c)升高1型糖尿病患者免疫功能受损,更易感染疾病,需要严格的监测和支持疗法,以减少包括DKA在内的代谢失偿的风险,尤其是服用SGLT2抑制剂的患者。

患有1型糖尿病的COVID-19患者发生严重DKA的风险大,需要就血酮的家庭测量、急性行为指南等进行教育。

接受胰岛、胰脏或肾脏移植、或接受免疫抑制治疗的患者感染风险极高,COVID-19病毒对胰腺功能的潜在影响尚不清楚,因此要保证持续严格的监测。

2型糖尿病伴发脂肪肝的患者更容易出现严重炎症反应,应利用铁蛋白、血小板计数、高敏C反应蛋白、红细胞沉降率等实验室指标筛查过度炎症。

大部分2型糖尿病都处在超重或肥胖的身体状况下,这使得他们在机械通气期间有通气衰竭、发生并发症的风险。肥胖或患有糖尿病的个体具有改变的适应性免疫反应,表现为慢性和低度炎症状态。也要十分注意这类患者的监测。

COVID-19患者的长期代谢因感染发生变化,因此严重的COVID-19患者要进行详尽的心脏代谢监测。

文章作者也指出,目前这些建议和思考都是基于专家建议,还缺乏临床试验结果,提供强有力的证据。

尽管我国疫情已经基本稳定,大家日常上班下班,仿佛疫情已经烟消云散。但每个人的口罩时刻提醒着我们警惕COVID-19。对于患有糖尿病等慢性疾病的患者而言,感染风险比健康成年人更高。在疫情常态防控期,也要注意对糖尿病进行系统合理的管理,更好避免病毒感染。

参考资料:

中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版) . 中华糖尿病杂志,2018,10( 1 ): 4-67. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003

Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):546-550. doi:10.1016/S2213-8587(20)30152-2