柳叶刀子刊 做好糖尿病管理，拒绝成为新冠的“手下败将”
40年来，随着我国人口老龄化的加剧与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。科技的发展带来了我们对糖尿病的认识和诊疗上的进步，通过预防、诊疗，目前大部分的糖尿病能得到较好的控制。
但作为一种长期慢性病，除了遵医嘱服药，医生对患者的系统管理、患者的日常行为和自我管理能力也都是糖尿病控制的关键因素。
仿佛承受了一个世纪灾难的2020年“晃晃悠悠”快过去了，新冠肺炎也成了2020的一大“标志”，一大常态。在早几个月的时候，致力于新冠肺炎研究的专家们就发现，大多数的COVID-19患者都患有合并症，其中最常见的是糖尿病、心血管疾病和高血压。这些合并症与患者是否发生不良结局密切相关。
2020年6月，德国德累斯顿大学医院Stefan R Bornstein等发表在Lancet子刊Lancet Diabetes Endocrinology上的文章Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19，结合当前的新冠肺炎背景，对患有糖尿病的COVID-19患者或有代谢疾病风险患者的系统管理提出了可行性建议。
Stefan R Bornstein等提出至少存在2种特定的机制解释COVID-19与糖尿病之间的关联。
为了获取接近靶细胞的机会，SARS-CoV-2病毒“挟持”了在血压调控、代谢、炎症中发挥重要作用的内分泌通路。血管紧张素转化酶2（ACE2）是体内的一种外肽酶，对炎症发挥保护作用。同时，ACE2也是冠状病毒刺突蛋白的受体。COVID-19的感染会降低ACE2的表达，造成细胞损伤、过度炎症、呼吸衰竭。还有研究表明ACE2在胰岛B细胞的表达会导致对B细胞功能的直接影响。
急性高血糖会上调细胞内ACE2的表达，促使病毒进入细胞。但是慢性高血糖会下调ACE2的表达，使细胞容易受到病毒的炎症和破坏作用。
这说明糖尿病可能不仅是严重COVID-19疾病的危险因素，感染也可能造成新的一系列的糖尿病。
还有一些研究指出，病毒造成的潜在B细胞损伤会导致胰岛不足。严重病毒感染患者需要大量的胰岛素。
第二个可能机制是2型糖尿病患者的药物靶点二肽基肽酶-4（DPP-4）。DPP-4是一种广泛表达的II型跨膜糖蛋白，它在葡萄糖和胰岛素代谢中扮演重要角色，但也会增加2型糖尿病的炎症。有研究鉴定DPP-4是人类中东呼吸综合征冠状病毒hCoV-EMC的功能性受体，推测其也有可能在COVIE-19感染患者中发挥作用。
COVID-19患者糖尿病预防策略
门诊护理要提高糖尿病患者对优化代谢重要性的认识；优化当前治疗；建议不要过早停止原有治疗；尽可能远程医疗。
住院的感染患者要监测新发糖尿病，包括血糖监测、电解质、pH、血酮、β-羟基丁酸盐。
重症监护室的感染患者合并糖尿病要注重管理。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、过度炎症等严重病程早期静脉注射胰岛素治疗，要精确滴定，避免可变皮下吸收，并管理常见的很高的胰岛素消耗。
COVID-19患者代谢筛查及糖尿病管理
是药三分毒，用药需谨慎
对可疑或COVID-19阳性的2型糖尿病患者要考虑抗糖尿病药物潜在的代谢干扰效应。通过远程医疗对患者进行定期复查及自我管理教育计划拟定，确保患者能坚持治疗。
1、二甲双胍
（1）若患者脱水，很可能发生乳酸酸中毒，应停止服药，并遵循sick day规则
（2）疾病期间，存在慢性肾病、急性肾损伤的高风险，要仔细监测肾功能
2、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂
（1）包括卡格列净canagliflozin，达格列净dapagliflozin和恩格列净empagliflozin
（2）疾病期，若出现脱水和糖尿病性酮症酸中毒（DKA），则停止用药，并遵循sick day规则
（3）呼吸系统疾病期间避免初始治疗
（4）仔细监测肾功能
3、胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂
（1）包括 阿比鲁肽albiglutide、杜拉鲁肽dulaglutide、艾塞那肽延长释放exenatide-extended release、利拉鲁肽liraglutide、利西拉肽lixisenatide、索马鲁肽semaglutide
（2）脱水可能导致严重疾病，要密切监视
（3）要鼓励患者摄入足够液体并定期进餐
4、DPP-4抑制剂
（1）包括阿格列汀alogliptin、利格列汀linagliptin、沙格列汀saxagliptin、西格列汀sitagliptin
（2）这些药物通常耐受性良好，可以继续服用
5、胰岛素
（1）患者不应停止胰岛素治疗
（2）应鼓励患者每2-4小时定期自我监测血糖，或持续监测血糖
（3）根据糖尿病类型，合并症和健康状况，仔细调整合适的常规治疗以达到治疗目标
Stefan R Bornstein等建议在严重COVID-19患者中为降低急性代谢失偿风险，可停用二甲双胍、SGLT2抑制剂，选择胰岛素作为替代疗法。低钾血症是COVID-19的特征之一，在进行胰岛素治疗时要仔细考虑钾的平衡。
不同糖尿病亚组要有不同“待遇”
大多数2型糖尿病患者同时患有高血压、血脂异常等其他代谢综合征。因此COVID-19感染的糖尿病患者也要继续采用适当的降压降脂方案。
尽管以下这三类药物都会调节ACE2的表达，Stefan R Bornstein等依然建议继续使用包括ACE抑制剂和血管紧张素2受体在内的降压方案；他汀类药物在降血脂中有长期益处，也不应停用。
一些特殊的糖尿病患者亚组的管理需要特别注意。糖化血红蛋白（HbA1c）升高1型糖尿病患者免疫功能受损，更易感染疾病，需要严格的监测和支持疗法，以减少包括DKA在内的代谢失偿的风险，尤其是服用SGLT2抑制剂的患者。
患有1型糖尿病的COVID-19患者发生严重DKA的风险大，需要就血酮的家庭测量、急性行为指南等进行教育。
接受胰岛、胰脏或肾脏移植、或接受免疫抑制治疗的患者感染风险极高，COVID-19病毒对胰腺功能的潜在影响尚不清楚，因此要保证持续严格的监测。
2型糖尿病伴发脂肪肝的患者更容易出现严重炎症反应，应利用铁蛋白、血小板计数、高敏C反应蛋白、红细胞沉降率等实验室指标筛查过度炎症。
大部分2型糖尿病都处在超重或肥胖的身体状况下，这使得他们在机械通气期间有通气衰竭、发生并发症的风险。肥胖或患有糖尿病的个体具有改变的适应性免疫反应，表现为慢性和低度炎症状态。也要十分注意这类患者的监测。
COVID-19患者的长期代谢因感染发生变化，因此严重的COVID-19患者要进行详尽的心脏代谢监测。
文章作者也指出，目前这些建议和思考都是基于专家建议，还缺乏临床试验结果，提供强有力的证据。
尽管我国疫情已经基本稳定，大家日常上班下班，仿佛疫情已经烟消云散。但每个人的口罩时刻提醒着我们警惕COVID-19。对于患有糖尿病等慢性疾病的患者而言，感染风险比健康成年人更高。在疫情常态防控期，也要注意对糖尿病进行系统合理的管理，更好避免病毒感染。
参考资料：
中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2017年版） . 中华糖尿病杂志,2018,10( 1 ): 4-67. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003
Bornstein SR, Rubino F, Khunti K, et al. Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020;8(6):546-550. doi:10.1016/S2213-8587(20)30152-2