蛋白姓糖，甜到忧伤 | 朝花夕拾 · 协和八
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小编按：蛋白姓糖，甜到忧伤……为什么忧伤呢，因为糖化血红蛋白高，提示糖尿病可能啊！不过，糖化血红蛋白反映了多久的血糖情况？能作为糖尿病的诊断标准吗？今天，我们就来复习一下糖化血红蛋白的解读吧。
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糖化血红蛋白
GlycatedHemoglobin, GHb
红细胞能自由通透葡萄糖，所以，葡萄糖可以和血红蛋白相遇。糖化血红蛋白正是这种相遇的产物。血糖越高，GHb 也越容易合成。
糖化血红蛋白（GHb）
GHb 的合成有自己的特点，有人用“短时高糖可逆，长期高糖难复”形容。当血糖短暂升高（数小时）时，血红蛋白β链N末端缬氨酸的氨基可与葡萄糖的羧基形成席夫碱（Schiffbase）结构，这种结构是不稳定的，此后若血糖水平恢复至正常，它可重新解离为葡萄糖和血红蛋白。但是，若血糖长期异常（数天~数周）时，席夫碱就会经过阿马多里（Amadori）转位，分子重排形成稳定的酮胺，这个过程不再可逆。如下图所示：
HbA1c
但是，我们在临床上很难听到 GHb，更经常耳熟能详的是 HbA1c。其实，HbA1c 是 GHb 的一种亚型，约占总 GHb 的 60%~70%，因为它的结构稳定，临床常用 HbA1c 代表 GHb。
目前，HbA1c 最广泛使用的检测方法是免疫法，该法所采用的单克隆抗体仅能识别结构稳定的包含酮胺的 HbA1c，不识别糖基化的中间产物。测得的 HbA1c 有两种表达方式：
比值式，也是被大家所熟知，意为 HbA1c 占总 Hb 的百分比（%HbA1c）；
计量式，即 HbA1c 的 mmol 数与总 Hb 的 mol 数的比值（mmol/mol）。
因为红细胞平均寿命 120 天，所以，理论上 HbA1c 能反映近 120 天的平均血糖水平，但实际上，HbA1c 与近期血糖控制情况的相关性更高，有研究表明 30 天前的血糖水平对当前 HbA1c 的贡献率为 50%，而 90~120 天前的只占 10%。因此，临床通常认为 HbA1c 所反映的是近 2~3 月的血糖控制情况。
平均血糖eAG
平均血糖（eAG，estimated Average Glucose）与 HbA1c 之间存在线性定量关系，即：
eAG (mg/dl) = 28.7 × HbA1c% - 46.7
Uptodate 网站亦提供了一款小软件，用户界面友好，能够快速实现 HbA1c 与 eAG 的换算。如下图，笔者将 7.4% 代入 HbA1c 后，估计出近 2~3 月以来平均血糖浓度为 9.2 mmol/L。
糖尿病诊疗中的应用
和测定血糖相比，检测 HbA1c 的好处显而易见：它的变异率小，稳定性高，无需空腹，短期生活方式的改变不影响检测结果。HbA1c 一直是评价血糖控制情况的重要标准，有证据显示，HbA1c 降低至 7% 或以下可减少糖尿病微血管并发症的发生率，故非妊娠成人糖尿病的 HbA1c 控制目标是 ＜7%。如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗不良反应，更严格的 HbA1c 目标，如 HbA1c＜6.5% 也可考虑。
然而，是否应该把 HbA1c 列入糖尿病的诊断标准？
国内外专家颇有争议。直到 2010 年，美国糖尿病协会（ADA）首次批准HbA1c 作为糖尿病4种诊断方法的一种，其诊断切点为 ≥6.5%，对之前 3 种诊断标准的建议未变，包括：
FBG ≥ 7.0 mmol/L；
75g OGTT 2h 血糖 ≥ 11.1mmol/L；
或有典型症状的个体随机血糖≥11.1mmol/L。
除此之外，ADA 还建议 HbA1c 水平 5.7%~6.4% 的患者归类为「糖尿病前期」。
值得注意的是，HbA1c 虽是反映平均血糖的良好指标，却不能反映血糖波动的大小, 对于血糖波动较大的糖尿病患者，HbA1c 无法反映疾病的严重程度及进展。此外，HbA1c 的检测还受许多因素影响，比如：任何缩短红细胞平均寿命的疾病，如溶血性贫血、活动性出血等，使得红细胞暴露于葡萄糖的时间减少，HbA1c 的水平也相应降低。相反，任何增加循环中红细胞平均寿命的因素，如脾切除、再生障碍性贫血等，将使 HbAlc 升高。HbA1c 存在种族差异，维生素 C 和 E 也可以抑制血红蛋白的糖基化从而使 HbA1c 降低。血红蛋白病、高三酰甘油血症、高胆红素血症、慢性乙醇中毒、长期摄入水杨酸、鸦片成瘾等，都会干扰 HbA1c 的测定。
因此，临床工作中需注意：
贫血患者的 HbA1c 不用于糖尿病的筛查或诊断。
单次测定 HbA1c 无法明确诊断或病情时，联合血糖检测或观察 HbA1c 的动态变化。
作者：小阁重衾
审阅：北京协和医院内分泌科 陈适主治医师
编辑：异叶青兰，小二仙草
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