病态肥胖患者麻醉十要诀

小编按

2016年《柳叶刀》发表全球成人体重调查报告：发现全球成人肥胖人口已超过瘦子，中国超越美国，成功上位全球肥胖人口最多国家。其中，中国男性肥胖人数4320万人，女性肥胖人数4640万人，总人数高居世界第一。日常工作中，病态肥胖的患者不在少数，麻醉的要点不妨了解一下。

1、术前评估

考虑高血压、糖尿病、心力衰竭和肥胖通气不良综合征。

肥胖低通气综合征（Obesity hypoventilation syndrome，又称匹克威克综合症Pickwickian syndrome）是一种严重超重患者呼吸不够快或不够深，导致低血氧水平和高血二氧化碳水平的疾病。许多患有这种疾病的人在睡眠期间也常有短暂的停止呼吸（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，OSAS），导致多次夜间憋醒、白天持续困倦。这种疾病会对心脏造成严重负担，最终可能导致心力衰竭、腿部肿胀等各种相关症状。最有效的治疗方法是减肥，但通常可以通过夜间气道正压通气(CPAP)或相关方法缓解症状。

定义：BMI>30、低通气(呼吸过慢或浅)导致的低氧血症、高碳酸血症。

进一步了解术前诊断检查：胸片，睡眠测试，心脏负荷试验，经胸超声心动图，脱氧血气。

病史询问：是否胸痛、休息或轻微用力时是否呼吸短促，有无心悸。

肺动脉高压最常见的症状是劳力性呼吸困难、疲劳和晕厥，反映了患者在活动期间心排量无法增加。如果怀疑有肺动脉高压，应避免氧化亚氮和其他可能进一步恶化肺动脉收缩的药物。

术中吸入麻醉药可能有益，因其可致支气管扩张、减少肺血管收缩。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）症状：打鼾、睡眠期间出现呼吸暂停、白天嗜睡、早晨头痛、频繁憋醒等，都应就医。

若疑似为严重OSAS或肥胖低通气综合征者，需进一步评估。

胃酸反流、咳嗽、不能平躺且不咳嗽、或烧心的症状可能表明胃食管反流病或胃排空延迟。

如果未使用质子泵抑制剂控制，则需术前相关药物治疗。

术前禁食时间从标准的8h延长至12h，并禁止在术前8h清流质饮食（病态肥胖患者谨慎实施常规ERAS术前方案！）。

高血压患者：频发头痛和视力变化等症状可以表明血压是否得到很好的控制。

控制不良者，应考虑转入内科行优化治疗，急重症者术前心内科急会诊。

糖尿病患者：跛行、周围神经病变、肾功能不全、视网膜病变或血红蛋白A1c升高的症状预示有可能有晚期糖尿病、血糖控制不良、微血管和/或大血管疾病。

肥胖患者独特的问题可导致心血管、肺和血栓栓塞并发症。

高危患者应及早发现，以确保术前制定最佳方案处理并发症。

2、体格检查及气道检查

尝试确定心脏和呼吸系统疾病：左室或右室心衰的迹象如颈内静脉压增高，心音异常，肺部罗音，肝肿大，外周水肿等。

上呼吸道的详细评估：胖面颊、短颈、巨舌、扁桃体肿大、腭咽部软组织赘余、颈或下颌活动受限、巨乳、甲状软骨水平颈围增加，或Mallampati ≥3分，符合条件越多预测插管困难越可靠。

有OSAS史者易合并上呼吸道异常，致面罩通气或直接喉镜暴露声门困难。

肥胖患者还应评估外周静脉置管难度，如预期困难，应告知患者在诱导前可能放置中心静脉导管。

3、术前诊断检查

心电图：可提示右、左心室肥厚、心律失常及心肌缺血或梗死。

胸部影像学检查：可显示心衰、血管纹理增加、肺充血、肺动脉高压、肺水肿或其他肺部疾病。

经胸超声心动图：检查左、右心室收缩期和舒张期功能，鉴别肺动脉高压。

严重OSAS者：脱氧血气分析有助于指导围术期通气管理和氧疗。

如肥胖患者处于慢性炎症状态，术后急性肺栓塞的风险较高，围术期深静脉血栓预防可酌情使用普通肝素或低分子量肝素。

在家中使用CPAP或BiPAP辅助治疗的患者，建议手术当天带上面罩，以便术后继续治疗。

4、术中管理

患者体位摆放：减肥手术可能需特制手术台（或两个普通手术台拼接）。

普通手术台的最大限重一般约为205kg，患者过床时可用空气转移床垫等装置横向转移并安置病人。

一些严重肥胖患者可能需要特别的“斜坡位”：即用斜坡安置患者，从腰后区域直至颈部，使头部位于胸部水平以上，直至胸骨切迹与外耳道在同一水平。一般来说，该体位更利于患者通气和气管插管。

应特别注意保护患者术中受压区域，因压力伤和神经损伤在超重和肥胖的糖尿病患者中更为常见。

BMI超标的患者中，围术期臂丛神经、坐骨神经和尺神经麻痹均有报道。

5、麻醉药物和剂量

与肥胖相关的生理变化可导致许多药物的分布、结合和消除的改变。

临床最常用的方法：根据“理想”体重（反映去脂体重）而非实际体重计算肥胖患者静脉麻醉药诱导剂量，维持剂量根据诱导剂量的药理学反应适时调节。

看起来十分复杂，简单的理解就是：

诱导效果很好——低剂量维持

诱导效果不佳——负荷一次高剂量，继续低剂量维持

6、麻醉诱导

肥胖患者自主呼吸耗能增加，因此机械通气是气道管理较优选择。

短时程手术的肥胖患者可用声门上气道装置作为初始控制气道，且使患者在手术期间保持头高位。

无论何种麻醉方式，上呼吸道应可随时开放，备好插管方案。

备选气道技术包括盲探插管、放置喉罩、光棒插管、纤支镜等。

肥胖患者最初处于“斜坡位”，当需要时调整为预给氧前头低25-30度，行纯氧正压通气。

家中应用CPAP的OSAS患者，采用面罩行CPAP或PSV时，最好能设置与家庭CPAP相同的压力水平。

如无家用CPAP，CPAP一般设置为8-10cm较合适。

麻醉诱导后，术中可保持10-12cmH2O的呼气末正压（PEEP）。

琥珀胆碱可诱发肌颤（增加氧耗、缩短呼吸暂停安全时间、不易在严重缺氧前消退），因此非肥胖患者首选药。

随着神药布瑞亭 (Sugammadex Sodium，舒更葡糖钠）的上市，罗库溴铵被认为是首选的神经肌肉阻滞药物。

7、麻醉维持

目前支持肥胖患者麻醉维持采用TCI丙泊酚或吸入麻醉药物的证据有限。

相比于七氟烷和丙泊酚，地氟烷因其稳定且快速恢复的特性，更受临床医师青睐。

维库溴铵 / 罗库溴铵的初始剂量应基于理想体重，后期最好能结合肌松监测仪决定补充剂量。

咪达唑仑、琥珀胆碱、顺式阿曲库铵、芬太尼、舒芬太尼的剂量应根据实际体重来确定。

强烈推荐多模式镇痛技术，包括局部麻醉、区域阻滞、应用NSAIDs药物等，可减少阿片类药物用量。

患严重心肺疾病的病态肥胖者、无创血压袖带佩带不佳者，应行有创血压监测。

袖带的气囊应至少包裹上臂周长的75%，包裹整个上臂周长更好。

可靠的静脉通路也非常重要，中心静脉通路可能是紧急补救的唯一可行办法。

肥胖患者体液需求的计算应基于去脂体重，从而维持正常血容量。

通过空气加热器等行体温管理。

8、通气管理

通常使用大潮气量对肥胖患者行机械通气，以试图降低功能残气量。

采用10cmH2O呼气末正压通气（PEEP）对增加PaO2有巨大帮助，并可降低肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）。

除PEEP外，可采用肺复张方法（如肺充气至55cmH2O约10秒），继续PEEP，已被证实可防止肺不张并改善氧合。

如遇排除其他原因的气道高压，采用压力控制通气或适当增加吸呼比可降低气道压力。

9、苏醒期

当肥胖患者完全清醒并从麻醉药的抑制作用中恢复时，应考虑气管拔管。

某些措施可促进呼吸恢复，如半直立体位（>30度头高位）、行PEEP或CPAP至拔管、适当供氧、放置鼻咽通气管等。

高危患者，在拔管前可谨慎放置换管通条，通常耐受性良好。

10、术后管理

术后疼痛管理包括静脉镇痛、患者自控镇痛或硬膜外镇痛。

以阿片类药物为基础的PCA结合局麻药切口浸润和其他辅助治疗对大多患者来说是合理方法，对乙酰氨基酚也可作为多模式镇痛的重要辅助成分。

腹腔镜手术及其他腹部手术后，切口局麻药浸润或超声引导下TAP亦为多模式镇痛治疗的良策。

这类患者应尽可能多使用CPAP或BiPAP仪器，并行持续术后监测SpO2。

建议所有肥胖术后患者（除小手术外）接受深静脉血栓预防。

降低VTE风险策略包括：术后早期活动、机械装置、防血栓长袜、抗凝药物、深静脉滤器等。

肥胖患者VTE的主要预防方法是药物预防，启动药物预防的标准包括：长时间制动、总手术时间>90min、年龄> 60岁、BMI>30、肿瘤、脱水、血栓家族史。

太long不want看的solution：

--THE END--

编译 Dr Tang LF

审校 Dr Wind

“麻醉那些事”授权转载

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