慢性肾脏病患者如何抗栓治疗？
慢性肾脏病（CKD）患者中的心血管疾病（CVD）发生率远高于无CKD患者。KDIGO共识指出，在多种预后终点研究中，心血管死亡约占CKD患者全因死亡的1/3，且死亡事件多于肾脏事件。大部分CKD患者是死于心血管疾病，在第4期CKD患者中，终末期肾病与心血管病引起的死亡分别占19.9%与45.7%，即后者约为前者的2.5倍。本文就CKD合并CVD患者抗栓治疗进行概述。
CKD合并CVD
CKD与CVD也是两种并行并存的疾病，所以这应该是异病同治的两种病，其治疗具有趋同性。CKD治疗强调控制血压（ACEI/ARB）、降低尿蛋白、抗栓与降脂治疗，CVD治疗也是降脂、降压、抗栓及溶栓治疗。近40%的急性冠状动脉综合征（ACS）患者合并CKD，CKD显著增加了ACS患者的院内死亡风险，也是ACS预后的独立危险因素。CKD的分期越高、肾功能越差，患者死于心血管病的风险就越高。同时，合并CKD的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者的5年内全因死亡率增加。治疗不规范进一步增加了CKD合并ACS患者的临床风险，越严重的CKD患者的抗栓治疗越容易被忽略，CKD的严重程度限制了医生采取抗栓措施的手脚。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）在高血压患者中约占1%~5%。肾动脉狭窄常合并周围动脉及冠脉病变，超过27%的ARAS患者会在6年内进展为CKD。
CKD合并CVD抗栓治疗
抗栓治疗包括抗血小板与抗凝治疗，肾脏科常用的抗凝治疗包括低分子肝素与华法林，主要针对静脉血栓形成。肾病综合征合并血栓发生率达到10%至40%，此类患者的高凝状态主要是由低蛋白血症及高血脂所致。
针对ARAS的治疗包括降压、降脂、抗血小板、生活方式改变和介入治疗。药物治疗及其药理机制：①抗血小板粘附/激活作用/聚集反应；②抗凝血酶；③抗心肌缺血，减少坏死面积；④降胆固醇，稳定斑块。
ACS治疗措施选择
2015年ESC NSTE-ACS指南推荐，对无禁忌证的NSTE-ACS患者予以阿司匹林负荷量治疗后用维持量治疗；替格瑞洛受到优先推荐；不推荐PCI患者使用普拉格雷预治疗；双抗治疗时程突破1年限制；降低了GP IIb/IIIa受体抑制剂的治疗推荐；对抗凝治疗的推荐级别有升有降。对于老年患者，该指南推荐根据体重和肾功能制定抗栓治疗的方案；对糖尿病患者的抗栓推荐与非糖尿病患者一致；对CKD患者，推荐与肾功能正常者一样给予同样的一线抗栓药物，如果药物说明书有提示，要适当调整剂量。
CKD既是缺血风险因素，又是出血风险因素。合并CKD的非ST段抬高性心（NSTEMI）患者的出血风险明显增加，因此随着ACS及ARAS患者抗栓力度的增强，患者的出血并发症开始增加。因此需要评估患者血小板功能、凝血功能改变及肾功能。首先是对血栓前状态相关指标的检测，包括凝血功能、血小板功能、纤溶活性及内皮细胞损伤；其次是肾功能评估，包括血清肌酐、内生肌酐清除率、MDRD、同位素肾小球滤过率、EPI公式及碘海醇，EPI公式简单准确，在临床上的使用率最高，受到了KDIGO指南的推荐。
医生需要了解患者的肾功能储备。肾功能储备是指肾脏在特定刺激下能提高GFR水平的能力，即RFR（RFR=最大GFR-基线GFR）。妊娠、糖尿病、高血压、多囊肾、肥胖、肾病综合征、心肾综合征2型及肾移植供者易动用肾功能储备，特别是心肾综合征II型患者，其GFR可长期维持正常水平，但遇到心脏手术时很容易并发急性肾损伤，加快CKD进展，马上损毁肾功能。准确评价肾功能有助正确判断预后，指导合理用药，改善预后，降低死亡率，个体化平衡抗凝与出血风险。
2015年欧洲心脏协会NSTE-ACS合并CKD患者管理指南推荐，所有患者均应评估肾功能；推荐与肾功能正常者一样予以一线抗栓药，根据说明书提示适当调整剂量；根据肾功能不全情况，使用普通肝素代替非口服抗凝药；需要介入的患者，推荐等渗盐水和低渗/等渗对比剂；合并肾功能不全与严重ACS或心梗患者需行PCI治疗；不推荐终末期肾病患者使用普拉格雷和替格瑞洛，氯吡格雷仅用于某些情况，例如预防支架血栓。2015年AHA对ACS合并CKD患者的抗栓药物推荐基本与欧洲指南一致，GP IIb/IIIa抑制剂在肾功能不全患者中的剂量需适当调整，有时不推荐使用。肾病患者应用某种药物是否需要减量取决于药物性质（蛋白结合率、排泄、分布容积）及透析方式，因为CKD透析患者发生ACS的比例也很高。
小结
ACS合并CKD患者面临高缺血和高出血风险，需有效平衡缺血和出血风险；无禁忌症的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗；肾功能评估应采用EPI公式、iGFR、eGFR综合评估。
对于CKD患者应用ADP受体抑制剂、ASA无需调整剂量的问题；GP IIb/IIIa受体抑制剂需调减剂量。抗栓药物剂量调整应综合考虑：蛋白结合率、分布容积、代谢排泄途径、药物相互作用、实验室血栓指标等。
来源：医脉通心内频道