健康科普堂｜胰心胰意—话说糖尿病胰岛素治疗

众所周知：目前我国糖尿病患者已经达到一亿五，是五大慢性病之一，危害重大,是冠心病的等危症，每天我们在做的事都一样。

饮食：一样；

运动：一样；

药物：一样。

但是血糖越来越高。

为什么？因为糖尿病是一个进展性疾病。随着时间的延续病情会越来越重，您需要更多的药物使血糖达标。如果机体分泌的内源胰岛素根本无法满足需求时，只有靠注射来补充外源胰岛素了。

我们从已知的科普中了解了糖尿病综合治疗五驾马车，即糖尿病教育、自我血糖监测、饮食治疗、运动治疗和药物治疗。这五方面治疗都非常重要，个体化治疗是最重要的，本期健康科普堂邀请沈阳市第四人民医院老年病科大科副主任兼干诊内分泌病区主任刘悦就药物治疗展开学习。药物治疗分为两个部分，今天主要介绍的是胰岛素治疗。

胰岛素是由胰腺内的胰岛β细胞分泌的、唯一一种降血糖的激素。正常人每天约分泌25～50单位胰岛素入血。进食后，血浆胰岛素水平可增加5～10 倍,而其他激素如甲状腺激素，等都是升血糖激素，血糖浓度是调节胰岛素分泌的最基本的因素。它可直接影响胰岛β细胞的分泌活动。当进食时，血糖浓度升高时，胰岛素分泌即增加，从而使血糖浓度降低；反之，当血糖浓度降低时，胰岛素分泌即减少，从而维持血糖水平的相对稳定。正常人体内的血糖和胰岛素配合默契，互相影响，使血糖无论在空腹还是进食后，都保持在一定范围内。

药用胰岛素主要有三种，其分类及特点：按作用时间和效应分类，胰岛素分为餐时胰岛素，基础胰岛素，预混胰岛素。三种胰岛素分别可以降低不同时间点的高血糖。餐时胰岛素在进餐时注射，降低的是餐后高血糖。基础胰岛素降低的是基础高血糖，基础血糖下降也就是“水落”，其结果是“船低”，船，就是餐后高血糖。

1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。

2 型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效和出现口服降糖药物使用的禁忌时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。

在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能会变成最佳的，甚至是必须的保持血糖控制的措施。而对于新诊断但血糖很高的 2 型糖尿病患者，尤其是体重下降者，此时可以首选胰岛素治疗。

适合使用胰岛素治疗的人群包括以下六种类型：

一是1型糖尿病患者

二是初诊血糖过高的患者

三是或血糖控制不好的2型糖尿病患者

四是糖尿病合并急慢性并发症的患者

五是肝肾功能不全的糖尿病病人

六是即将接受手术的病人

2 型糖尿病约占糖尿病总数的90%，多见于成年人，40 岁以上发病率高；初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药，多不需要注射胰岛素来维持生命。但是我们要注意的是，2 型糖尿病是一个进展性疾病，随着病程的延长，β细胞功能越来越差，即使使用口服降糖药也无法帮助患者产生足够用的胰岛素。如果机体分泌的内源性胰岛素无法满足需求时，只有靠注射外源胰岛素来补充。

胰岛素治疗的好处主要有以下七点：

一是迅速有效降低血糖；

二是保护甚至恢复残存胰岛细胞功能；

三是调节血压稳定；

四是副作用少；

五是减少和预防急慢性并发症；

六是改善生活质量；

七是延长寿命。

中国指南建议：两种口服药联合治疗血糖不达标时，应开始胰岛素治疗。改变生活方式对2型糖尿病的任何阶段都非常重要，减轻体重能够显著减少胰岛素抵抗，降低心肌梗死、卒中的发生率。

生活干预（饮食+运动）不能使血糖达标时，需使用一种口服降糖药，如二甲双胍；若仍控制不佳，则可加用胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂治疗；等两种口服药联合治疗而血糖仍不达标时，就应该开始胰岛素治疗了。

国际共识推荐：尽早启用基础胰岛素。一旦被确诊，如无二甲双胍禁忌，应立即开始生活方式干预联合二甲双胍治疗 。基线HbA1c很高的患者(如≥9.0%)，单药治疗实现接近正常目标的可能很低，可直接启动两个非胰岛素药剂联合，或胰岛素本身。如果患者出现明显高血糖症状和/或血糖浓度戏剧性升高[如>16.7~19.4mmol/L(300~350mg/dL)]或HbA1c(如≥10.0~12.0%)，胰岛素从一开始就应坚决考虑

当出现代谢特征或酮尿，必须使用胰岛素治疗。单用基础胰岛素通常是首选启动方案。有并发症再打-----悔之晚矣！

如果血糖控制目标为4.4-6.0mmol/L。当血糖不达标时，应及时调整胰岛素剂量，早日控制血糖，原理并发症。该推荐方案根据餐前血糖值进行调整，以减少低血糖风险。

剂量调整有5点注意事项：

• 以3日内最低餐前血糖浓度为基准；

• 根据先前测定的血糖情况调整使用剂量；

• 若有低血糖发生，则不应再增大使用剂量；

• 每周调整一次使用剂量以达到血糖控制目标；

• 每次仅调整一种剂量，按晚餐→早餐→午餐的顺序来调整。

我们一起纠正几个关于胰岛素使用方面的误区：

（一）注射胰岛素代表病情更严重吗？

1型糖尿病一经诊断则必须终生注射胰岛素维持生命。

2型糖尿病诊断之初，血糖很高的糖尿病病友也需要使用胰岛素。胰岛素的使用只是为了更好地控制血糖。

判断糖尿病病情严重程度的标准是您自身的血糖水平。血糖水平越高，伴发并发症的可能越大。说明病情也就越严重。

胰岛素帮助您恢复血糖正常水平，这样您才会更健康。

（二）胰岛素会不会成瘾？

胰岛素严格上讲不是药物，而是人体自身分泌的一种维持人血糖水平的生理激素。实际上每个人都离不开胰岛素，没有胰岛素机体就不能完成新陈代谢，生命就无法维系。

因此胰岛素没有成瘾性，需不需要用胰岛素，用了能否撤掉，关键取决于病情。

(三)注射胰岛素会很痛？

胰岛素注射针比普通注射针小的多，细的多。胰岛素注射针头上都有一层涂层，这层涂层可以起到润滑的作用，让针头更容易刺入皮下。实际上大部分人在注射胰岛素时基本感觉不到疼痛。

(四)胰岛素治疗会引起严重的低血糖吗？

胰岛素初始治疗剂量会很低，所以低血糖的风险也会很小。而加上很好的自我监测，则可以完全避免低血糖的发生。

在选择胰岛素类型时也可以尽可能选择低血糖风险小的胰岛素类似物。但是，以防万一，您也要了解低血糖的症状，并学会如何处理，外出时要携带糖尿病急救卡。

（五）您可能会把“用进废退”的原理应用在胰岛上，认为注射了胰岛素后，自身的胰岛就不需要工作了，自然就会衰退。实际上由于自身神经激素的调节，不论我们用不用胰岛素治疗，您的胰岛β细胞都会不停的分泌基础胰岛素。通常说的β细胞功能的不断减退是糖尿病本身的自然病程所致，与注射胰岛素无关。而在早期糖尿病病友中，由于加入了外源性胰岛素降低了血糖，可以适当减轻β细胞的分泌负担，反而会使β细胞功能有所恢复。

（六）注射胰岛素很麻烦吗？

打胰岛素可以更好的控制血糖，延缓并发症的发生和发展，降低致残致死的可能。使用预填充式胰岛素笔注射胰岛素非常简便，无需更换笔芯，而且胰岛素笔的外形小巧，携带也非常方便

胰岛素治疗有一些注意事项，使用胰岛素的同时要继续饮食控制和体育活动。

（一）胰岛素应注射在皮下。最适合的注射部位，包括：腹部（避开肚脐3-5cm）、大腿外侧、手臂外侧四分之一及臀部。

（二）根据注射位置的不同，胰岛素的吸收速度有所不同。胰岛素的注射部位应轮流更换，可以左边一周右边一周，或部位对称轮换一次左边一次右边，同一部位多次注射的弊端形成皮下脂肪硬结。影响胰岛素的吸收、个人外观形象。引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖。

(三)注射胰岛素也是可以外出旅行的。出发前首先咨询你的主治医生，看近阶段血糖控制是否平稳，医生会告诉你是否能外出；事先计划好行程安排，注意旅途中不太过于劳累，按时作息；提前了解旅行途中是否有医院诊所，以防万一出现紧急情况能够不慌张。一旦开始旅行，就要自己多加注意，必须记住，口服药或胰岛素笔要随身携带，不要忘记在包里或车上；注意天气变化，及时添加衣物。饮食卫生，定时定量，不暴饮暴食，不轻易尝试新的食物，以免造成血糖波动。

（四）胰岛素未拆封时，保存于冰箱冷藏室（2-8℃）。使用前，需先置于常温下1-2小时，胰岛素拆封后，不需冷藏，室温保存（不超过25℃）即可。避免直接日晒，30天内用完。所以即使外出旅行也不用担心胰岛素的保存问题。

刘悦主任提醒朋友们，注射胰岛素一定要注意以下三点：

一是防止漏液：注射完毕，针头留置在皮下10 秒以上，拔针后及时卸下针头。

二是避免疼痛：进针要快、肌肉放松、每次更换针头、更换注射部位等。

三是正确处理针头：用过的针头一定要卸下，针头严禁重复使用。

刘悦，沈阳市第四人民医院老年病科大科副主任兼干诊内分泌病区主任，主任医师。东北老年医学中心联盟委员，沈阳市卫生计生委晋升高级职称评委、市人事局劳动力鉴定专家组成员、在沈的两院院士健康咨询专家、市老年病内分泌组委员、市健康教育讲师团成员。擅长内分泌及老年病的诊疗、多种内分泌，代谢疾病及老年病诊治，特别是甲状腺疾病,（如甲状腺机能亢进症，甲状腺机能减退症），内分泌性高血压（原发性醛固酮增多症等）糖尿病急慢性并发症及各种老年疾病评估与诊断，治疗方面有很深的造诣。