聪明的糖尿病人这样监测血糖，所以胰岛素的降糖效果更佳

作者：陈刚大夫 副主任医师

糖尿病综合防治的“五驾马车”就包括“监测”。

糖尿病监测的内容则不仅仅是血糖相关的内容，还包括血压、血脂、体重等等。但血糖监测无疑是重要的内容之一。

血糖监测的内容，一般包括：空腹或餐前血糖、餐后血糖、睡前血糖、夜间0-3点血糖，以及随机血糖（低血糖反应时、加餐或运动前后）；糖化血红蛋白；糖化白蛋白；动态血糖监测（回顾性及实时性）。

有太多的证据证明：使用胰岛素的患者，积极 、合理地监测血糖是血糖达标的重要保证。当然，这主要是指自我血糖监测。

事实上，我国糖尿病患者的自我血糖监测情况并不乐观。不分析任何原因的情况下，报告一下数据：我国接受胰岛素治疗的糖友自我血糖监测的比例仅有20-60%，接受口服降糖药物糖友的监测比例不足20%，而每月监测血糖不足4次的患者高达65%。基于上述现状，《中国血糖监测临床应用指南2015版》提出了血糖监测的基本原则。

如何更合理、准确地监测血糖？指南中是怎么说的呢？

不跑题，今天只说胰岛素治疗时的血糖监测。

指南说：

对于使用不同种类胰岛素治疗的患者，建议根据实际胰岛素使用情况制定血糖监测方案：

1

使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。

2

使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，如果空腹血糖达标，注意监测餐后血糖以优化治疗方案。

3

使用餐时胰岛素患者应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。

同时指南还提出：

无论是普通患者还是特殊人群（围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病），均应结合自身特点制定个体化的血糖监测方案和血糖控制目标。良好的监测确保低血糖风险最小，有效避免低血糖事件发生。

指南就是指南。她指定了一个“模式”，同时又提出“不同个体、同一个体的不同时期”均可以结合自身特点制定个体化的血糖监测方案和血糖控制目标。同时指出，血糖监测的目的是在血糖达标的基础上，“确保低血糖风险最小，有效避免低血糖事件发生”。

不看指南，肯定不是“好医生”，看不懂指南或者完全依赖指南，肯定也不会成为“优秀的医生”，只有走进病床、走进患者，量体裁衣、进行定制，才能成为“医之王者”。----这是我参加CIDE全国半决赛时的“结尾语”。

我们在对血糖进行干预之前，首先要制定一个适合我们自己的目标。陈刚大夫经常说的控糖目标是：在不发生低血糖的前提下，使血糖尽量达到或接近正常。我的文章“血糖控制优劣的几个层次”，里面有句话：在没有低血糖的情况下，糖化血红蛋白达标，就已经是一个可以考上“211”或“985”大学的成绩。

有了上面的这个轮廓，接下来我就从另外一个角度，和大家分析一下使用胰岛素的您，应该如何监测血糖？

(首先您要知道自己的糖化血红蛋白的目标？)

如果您是妊娠期高血糖，需要使用胰岛素，糖化血红蛋白一般要求是很严格的，一般要求6%之内。此时，监测血糖就要以空腹和三餐后（2h）血糖为重点。因为要想糖化血红蛋白达到6.5%以下，餐后血糖不达标是比较困难的。用于妊娠期间的胰岛素方案（泵除外），有三餐前门冬胰岛素或短效人胰岛素+睡前中效或地特胰岛素（地特胰岛素被FDA批准为妊娠期糖尿病B类药物），或者预混人胰岛素制剂。使用餐时胰岛素的时候，指南建议是“应监测餐后或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量”。鉴于这些胰岛素方案中的餐时胰岛素（短效或速效门冬胰岛素），在注射后2h以后还存在很强的药效作用，所以当妊娠期高血糖的餐后2h血糖达标（小于6.7mmol/L）的时候，餐后3-4h就非常容易出现低血糖，此时就必须考虑用“分餐”的方式，以避免后面的低血糖发生。

如果您是中老年人，有心血管疾病或低血糖相关风险，或者预期寿命有限（10年左右），而使用胰岛素治疗方案是低血糖风险相对小一些的，比如长效胰岛素类似物联合二甲双胍或糖苷酶抑制剂或低剂量胰岛素促泌剂，糖化血红蛋白可以控制到6.5---7%--7.5%，此时自我血糖监测的重点，可以是空腹+睡前+三餐后。但是，有低血糖反应时要加测。并根据空腹血糖调整基础胰岛素的剂量。

如果您是新糖友，或者没有正规治疗的老糖友，现在血糖非常高，糖化都在9%甚至11%以上了，医生可能给您制定了胰岛素强化治疗方案，即每天四针或三针预混胰岛素类似物。我建议您就按照我说的初始胰岛素治疗的三个阶段来安排。也就是说，要循序渐进。可以先按照糖化血红蛋白7--8%左右的目标来“救急”。

糖化是反应2-3个月内血糖状态的，真正的强化初期是不能用它来评估的，但是可以假设这个数值。就是说，先把血糖降到一个相对安全的范围，再进行“细调”。再通俗地说，就是原来空腹血糖都在13-16mmol/L，餐后都20左右，甚至更高。此时就先不要急于很快把空腹或餐前降到6mmol/L，餐后2h血糖降到8mmol/L之内。可以先把三餐前和睡前血糖降到6--8mmol/L再说，甚至餐后血糖都可以先不测。当空腹达到6--8mmol/L之后，在慢慢增减胰岛素，以使得三餐前和睡前血糖达到5--7mmol/L。如果是初用胰岛素，一般要经历三个阶段：降糖期、减药期、维持期。前两个阶段，当三餐前和睡前达到5-7mmol/L，或有明显的饥饿感的时候，就要考虑减少胰岛素剂量了，而不是必须等到低血糖再减。当胰岛素使用3-4个月以后，此时的糖化血红蛋白才可以上用场。当空腹血糖维持到5--7mmol/L，进入维持期，然后再监测餐后血糖和评估糖化血红蛋白是否达标。

这是一个顺序。很多新糖友，刚用胰岛素，就想着把血糖降到完全和正常人一样的血糖状态，其实是非常危险的。

此方面内容，可以参考我以前的文章：“胰岛素使用过程中的三个阶段”。

预混胰岛素，是国人糖友胰岛素使用最广泛的品种。关于此方面的内容，我曾做专文：“使用预混胰岛素的糖友，如何制定血糖控制目标和自我血糖监测方案？”，这里就不再赘述。

胰岛素是药。

胰岛素是良药吗？美国有数据统计，胰岛素是所有药物中发生不良反应最多的药物。

但是它降糖的力度之大没有任何药物可以比拟，所以，它应该是“烈马”。

宝马良驹都是烈马，能降服这匹烈马的，必须是有才能的人，那就是智者。

于是，有句名言：胰岛素是为智者准备的良药！

低血糖是胰岛素使用中最不可忽视的问题。使用什么样的胰岛素品种和剂量如何安排？如何做到“在不发生低血糖的基础上糖化达标”？血糖监测是必须的一道程序，也是让胰岛素成为良药、使用者成为智者的必须环节。