【生酮治疗】多囊卵巢综合征的生酮治疗

文 / 中国临床营养网
2018-04-08 11:21

作者介绍

江波

首都医科大学附属北京世纪坛医院肿瘤中心临床营养科副主任,教授

吴阶平医学基金会精准营养专业委员会主任委员;

中国医疗保健国际交流促进会中医分会常务委员;中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 委员;

肿瘤内科领域,除进行常规化疗、分子诊断、精准治疗外,更注重于患者生存质量,生活适应性的治疗,创造性使用大剂量维生素C、生酮疗法等营养、代谢治疗成功延长了大批终末期患者的生存期。

多囊卵巢综合征的生酮治疗

文章来源:文鼎健康资讯

已授权《中国临床营养网》转载

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄妇女不孕症最常见原因之一,发病率占育龄妇女的5-10%。表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮,肥胖四连症1,于1935年由Stein和Leventhal首先归纳总结,故又称为Stein-Leventhal综合征。

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多囊卵巢综合征的病理生理基础

普遍认为PCOS在卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)的作用下,出现低排卵或者不排卵的现象。其名称的来源于超声检查下可看见多个卵巢囊肿样改变,而这种囊肿样改变其实是大量的未成熟,不能进行排卵的卵泡。

大多数PCOS的妇女伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS患者并无胰岛素结构异常和胰岛素抗体形成,也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变,研究表明PCOS的胰岛素抵抗的原因是胰岛素依赖的受体酪氨酸磷酸化水平下降。

高胰岛素血症可以:

  • 直接上调17α-羟化酶的活性,从而促进雄激素前体的合成。
  • 作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,增加GnRH的释放,提高黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)>2~3,增加卵巢雄激素的合成和分泌,抑制卵泡成熟。
  • 导致胰岛素样生长因子(IGF-1)的增多,促进卵泡膜细胞LH依赖性雄激素的产生。

肥胖人群中脂肪组织含有大量的芳香化酶,而芳香化酶也有利于将雄烯二酮转化为睾酮和雌酮,从而睾酮导致多毛症,而雌酮通过负反馈机制抑制FSH的合成。

PCOS和遗传背景也有密切的关系:

如:MDM2 SNP309 (rs 2279744)的多态性2,LH/绒毛膜促性腺激素(HCG)受体(rs13405728),胰岛素受体基因(rs2059807) ; C9orf3 (rs4385527,rs4385527)等一系列的单核苷酸多态性已被鉴定研究3

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生酮饮食/低碳水饮食

治疗多囊卵巢综合征的基本原理

体重管理是PCOS的一线治疗策略之一,减轻体重10~15%可以是部分患者恢复自发月经,胰岛素抵抗改善后。40~50%的PCOS恢复月经规则来潮,而以生酮饮食为代表的低碳水饮食,是营养干预PCOS最为合适的方法。

酮饮食/低碳水饮食

1)生酮饮食进行体重管理和2型糖尿病治疗的证据日益丰富4。

2)生酮饮食在血酮升高的同时,伴有血糖水平的下降。而PCOS普遍表现为糖耐量异常(impaired glucose tolerance, IGT),或进展为2型糖尿病。1999年基于美国的人群研究,31.3%的PCOS患者糖耐量异常,7.5%则可诊断为2型糖尿病5。而在2014的相关研究中显示,为期2.6年的随访,初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%转化为IGT;而基线IGT异常的PCOS患者,33.3%转化为2型糖尿病6。因此,InternationalDiabetes Federation早已将PCOS列为2型糖尿病的高危因素。

3)生酮饮食可以增高机体各组织的胰岛素受体的合成和表达胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的主要代谢异常之一。而研究表明,生酮饮食尤其是限制能量的生酮饮食,可以促进组织胰岛素受体mRNA的表达,从而提高细胞胰岛素受体数量,而增加对胰岛素的敏感性7。

4)生酮饮食伴随的血糖水平下降和胰岛素受体表达水平升高,对胰岛素敏感性的增加,反馈性地抑制机体胰岛素的分泌,减少血胰岛素水平,从而改善高胰岛素血症,进而减少对IGF-1信号通路的作用。

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生酮/低碳水饮食治疗PCOS的临床实践

基于生酮饮食治疗PCOS的基础研究和理论基础,已有先行者进行了初步的临床研究工作:

  • 2015年Jennifer L.等报道,对PCOS患者进行为期8周的低淀粉,低奶类的饮食干预发现,干预前后体重 (−8.61± 2.34 kg, p<0.001), BMI (−3.25 ± 0.88 kg/m2, p<0.001), 腰围 (−8.4± 3.1 cm, p<0.001), 空腹胰岛素 (−17.0± 13.6 μg/mL, p<0.001) 和两小时胰岛素 (−82.8 ± 177.7 μg/mL, p=0.03), and 胰岛素耐受HOMA模型 (−1.9 ± 1.2, p<0.001) ,总睾酮水平 (−10.0 ± 17.0 ng/dL, p=0.008),游离睾酮水平(−1.8 pg/dL, p=0.043)。此研究证明,生酮/低碳水饮食不仅对PCOS患者的体重,胰岛素抵抗有着显著改善,而且对PCOS并发的高雄性激素血症也有显著的作用8。
  • 11名BMI>27的PCOS患者中,给与每天<20g的碳水化合物摄入的生酮饮食,经过24周后,平均体重下降12%,LH/FSH下降36%,空腹胰岛素下降54%,显著地改善了患者内分泌紊乱的现象9。
  • 辅助给予1200 mg 长链ω-3脂肪酸/天,可以显著改善PCOS的慢性炎症状态,降低11.4%的空腹血糖,和胰岛素(-8.4%)水平,改善胰岛素耐受(-21.8%)10。

参考文献:

  1. Franks S, Stark J, Hardy K. Follicle dynamics and anovulation in polycystic ovary syndrome. Hum Reprod Update. 2008;14(4):367-378.
  2. Chan Y, Jiang H, Yang X, et al. Polymorphism of MDM2 promoter 309 (rs 2279744) and the risk of PCOS. Gynecol Endocrinol. 2016;32(2):136-138.
  3. Cui L, Li G, Zhong W, et al. Polycystic ovary syndrome susceptibility single nucleotide polymorphisms in women with a single PCOS clinical feature. Hum Reprod. 2015;30(3):732-736.
  4. Abbasi J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA. 2018;319(3):215-217.
  5. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(1):165-169.
  6. Celik C, Tasdemir N, Abali R, Bastu E, Yilmaz M. Progression to impaired glucose tolerance or type 2 diabetes mellitus in polycystic ovary syndrome: a controlled follow-up study. Fertil Steril. 2014;101(4):1123-1128 e1121.
  7. Kinzig KP, Honors MA, Hargrave SL. Insulin sensitivity and glucose tolerance are altered by maintenance on a ketogenic diet. Endocrinology.2010;151(7):3105-3114.
  8. Phy JL, Pohlmeier AM, Cooper JA, et al. Low Starch/Low Dairy Diet Results in Successful Treatment of Obesity and Co-Morbidities Linked to Polycystic Ovary Syndrome (PCOS). J Obes Weight Loss Ther. 2015;5(2).
  9. Mavropoulos JC, Yancy WS, Hepburn J, Westman EC. The effects of a low-carbohydrate, ketogenic diet on the polycystic ovary syndrome: a pilot study. Nutr Metab (Lond). 2005;2:35.
  10. Rafraf M, Mohammadi E, Asghari-Jafarabadi M, Farzadi L. Omega-3 fatty acids improve glucose metabolism without effects on obesity values and serum visfatin levels in women with polycystic ovary syndrome. J Am Coll Nutr. 2012;31(5):361-368.

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