国医大师吕仁和：有中医思维特色的“六对论治”
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国医大师吕仁和教授是新中国首届中医本科大学生，师承名医施今墨、秦伯未、祝谌予等老先生，长期从事糖尿病与肾脏病的临床和科研工作，是国家中医药管理局内分泌重点学科和肾病重点专科学术带头人，曾创立世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会与中华中医药学会糖尿病分会等。
临床上，吕老采用中医药诊治糖尿病及其并发症与多种慢性肾脏病，经验丰富，特色鲜明，疗效卓著。他曾提出糖尿病防治“二五八”防治方案，“六对论治”辨证论治方法和患者自我调整的“三自如意表”，被患者誉为“三件宝”。其中，“六对论治”方法最能体现吕老的临床思维特色，现简述如下。
病、证、症并重
古人云：“医者，意也”，就是在强调医学是一门考验思维的学问。我们常说要提高临床能力，实际上最重要的就是临床思维能力。中医临床思维应该贯穿于从四诊、辨病、辨证到选方用药与调护的整个中医诊疗过程中，其中，中医辨证思维尤为关键。辨证论治是中医学的重要特色，我们强调辨证论治，实际上是在强调个体化诊疗，重视解决矛盾的特殊性。
中医学重视辨证，并不意味着不重视辨病，不重视对症治疗。医学存在的目的就是治病救人，就是控制疾病进展，改善临床症状，提高生存质量，延长患者寿命。吕老的“二五八”方案中的“二”，就是指两个治疗目标，即健康加长寿。
事实上，中医学自古就重视辨病。《内经》就有“脾瘅”“消渴”“消瘅”等糖尿病相关病名，即相当于糖尿病自然病程的糖尿病前期、临床糖尿病期、糖尿病并发症期；《金匮要略》更设“消渴病”专篇，建立了先辨病后辨证、辨病与辨证相结合的诊疗模式。所以，病、证、症都很重要，不能因为强调辨证论治，而忽视辨病与对症治疗。吕老的“六对论治”方法，实际上就体现了病、证、症并重的中医临床思维。
“六对论治”怎么用
具体来说，吕老的“六对论治”方法包括“对病论治”“对病辨证论治”“对病分期辨证论治”“对症论治”“对症辨证论治”“对症辨病与辨证相结合论治”，可以理解为中医辨证论治方法的具体应用，是基于临床的中医辨证论治方法的发展和延伸。
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对病论治
对病论治是较高层次的论治，主要针对病因或病机治疗，适用于对病因明确的疾病或起关键作用的病机。中医自古强调“谨守病机”，就是要求重点解决贯穿疾病始终的基本矛盾，“有者求之，无者求之”。
如糖尿病贯穿热伤气阴病机，治疗就应该重视清热益气养阴之法，吕老常用白虎汤、大柴胡汤、芩连平胃散、茵陈蒿汤、四妙丸、银翘散等为主方，酌情加用黄芪、生地、沙参、知母、葛根、天花粉等药。糖尿病肾脏病存在“微型癥瘕形成”的病机，治疗就应该重视化瘀散结消聚之法，常用止消通脉宁、止消温肾宁、止消保肾宁等系列经验方，擅用鬼箭羽、莪术、夏枯草、海藻、牡蛎、瓦楞子等化瘀散结药物。
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对病辨证论治
对病辨证论治，即将疾病进行辨证分型分证候，按照不同的证型和证候论治，适用于一般疾病的治疗。应该指出的是，所谓证型相对固定成型，而证候是随时而变，所以临床上，吕老主张以正虚辨证型、邪实辨证候。
如肾风病，即慢性肾炎之类，就可以根据本虚分为气阴虚证、阳气虚证、阴阳俱虚证；针对标实，分为湿热、气滞、血瘀、水湿等兼夹证候。相应可选用益气固肾汤、养阴固肾汤或阴阳双补固肾方药，并酌情加用茵陈、栀子、木香、黄连、黄芩、连翘、倒扣草、白花蛇舌草、枳壳、枳实、陈皮、半夏、丹参、丹皮、当归、川芎、猪苓、茯苓、泽泻等药物。
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对病分期辨证论治
对病分期辨证论治适用于慢性、复杂性疾病的诊治。吕老临床最重视这种分期辨证思路。分期一般以现代理化检查指标为依据，用以明确疾病的阶段性；辨证则采取中医传统的四诊合参方式进行。
如针对糖尿病，主张分脾瘅期、消渴期、消瘅期三期。脾瘅期分阴虚肝旺（养阴柔肝汤）、阴虚阳亢（滋阴潜阳汤）、气阴两虚（益气养阴汤）等证；消渴期分阴虚燥热（滋阴润燥汤、增液汤）、胃肠结热（清泻二阳汤、大黄黄连泻心汤）、脾胃湿热（清化湿热汤、茵陈平胃散、四妙丸）、肝经郁热（舒郁清热汤、丹栀逍遥散、大柴胡汤）、肺胃实热（肃降肺胃汤、白虎汤）、肺热化毒（清宣肺气汤、银翘散）、气阴两伤（益气通活汤）等证。而消瘅期则再根据具体并发症，进一步进行分期辨证论治。我们提出的糖尿病肾脏病分期辨证诊疗方案，目前已作为临床路径在全国推广，就是基于这种分期辨证的思路。
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对症论治
对症论治是指当某一症状出现时，用一种快速、有效的方法治疗，使症状得以缓解或消除。如用参附注射液升高血压，用柴胡注射液退热，用云南白药止血，都属于对症论治范畴。而腰痛加狗脊、杜仲、续断、桑寄生来补肾强腰，腿抽筋用芍药甘草汤等，也是对症论治的思路。
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对症辨证论治
对症辨证论治是临床最常用的治疗方法，是对不容易解除的复杂症状，或尚无有效对症治疗的症状所采用的治疗方法。如便秘，可分为热秘、气秘、湿秘，及阴虚、气虚、血虚、阳虚便秘等，分别采用有针对性的方药。
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对症辨病与辨证相结合论治
症状是疾病诊断的线索或主要依据，也是确定证型和证候的依据。不同的疾病在其发展过程中，可以出现相同的证或者症状，即所谓的“异病同治”。因此，在治疗中，对症辨病尤为重要。辨证是为了用好方药，不少复杂的症状也需要辨病与辨证相结合论治，甚至在辨病过程中还需要再对病进行分期。
例如泄泻，既可见于糖尿病肠道植物神经病变，也可见于糖尿病合并肠道感染。针对泄泻，首先应该分清是什么病，再根据疾病来进一步辨证论治。糖尿病肠道植物神经病变可分为肝郁脾虚、脾虚湿停、肾阳不足等，糖尿病合并肠道感染可分为暑湿外感、湿热困脾、寒热错杂等证。同一症状、不同病，辨证论治方案有别。
总之，吕老的“六对论治”是基于临床实际对中医辨证论治原则的具体应用与发展，临床非常实用，值得进一步深入研究。
（文/北京中医药大学东直门医院 赵进喜 王世东 肖遥）
编辑制作：王宁