AAOS 2018：减低关节置换术后感染，我们需要做好哪些方面？
关节置换术后感染 PJI（prosthetic joint infection 假体关节感染）将给手术带来毁灭性的后果，不仅仅宣告初次置换失败，还将面临后续的一次、两次，甚至多次的手术，对患者精神和身体、经济都造成很大的打击。
正因为感染的严重后果，在此次 AAOS 会议期间，有几个会场、多位教授都讲到了围术期感染的相关内容。下边给您分享一下南加利福尼亚医科大学（MUSC）的教授带来的预防关节置换围术期感染的一些措施。
骨性关节炎的全关节置换术（TJA）感染的发生率是 0.25-3%，而类风湿性关节炎（RA）的初次 TJA 的感染发生率是 8%。而关节翻修感染的发生率是初次置换的 6 倍。
感染的死亡率达 2.7-18%。初次 TJA 的发生率到 2030 会达到 6.8%，会很快取代假体松动，成为造成髋关节翻修的最主要的原因。在美国，每年因为感染翻修的花费约 6 亿美元。
有研究采集了 100 组全髋和全膝置换的标本，总体的污染率达 63%，包括吸引器头（11.4%）、灯把手（14.5%）、切皮肤的刀片（9.4%）、切内部的刀（3.2%）、手术准备时带的手套（28.7%）、手术衣（17%）、缝合筋膜的针（10%）。这些都有将来引起感染的风险。
他归纳出来的感染的风险因素有：炎症性关节炎、糖尿病、免疫抑制（HIV、器官移植、镰形红细胞病、用药物）、营养不良、血友病、恶性肿瘤、吸烟、肾功能衰竭、牙齿感染、皮肤感染、慢性泌尿系感染、曾经做过手术、心血管疾病、MRSA 细菌定植、肥胖、抗凝、房颤、年龄大、低收入、男性、病人较少的医院和医生、手术时间过长（超过 3 小时）。
感染的风险因素分为可以改善的和无法改善的，如高龄，是无法人为改善的，而血糖等则可以进行调整改善。而由于接受 TJA 患者年龄的偏高，所以大部分患者是存在可调整的危险因素的，只有 20% 的初次 TJA 和 7% 的翻修病例没有可调整的危险因素。
这些危险因素中，肥胖患者占了所有手术患者的 46%，贫血患者占了 29%，营养不良的占了 26%，糖尿病占了 20%，吸烟占了 10%。
第一是糖尿病的影响，有人研究了 100 万例 TJA，将控制血糖的与未进行血糖控制的进行对比。未进行血糖控制组的脑血管发生率是 3.42 倍、输血率 1.19 倍、死亡率 3.23 倍、泌尿系感染 1.97 倍、肠梗阻发生率 2.47 倍、出血率 1.99 倍、伤口感染 2.28 倍、住院天数要多一天。
MUSC 对于糖尿病的治疗方案是：门诊筛选 HgA1c 的患者，如果>8 则需要看家庭医生，如果诊治中，血糖水平大于 250 mg/dl，则需要暂缓手术；如果术后空腹血糖大于 250 mg/dl，则需要取消滑移胰岛素注射法，请专门的医生会诊治疗。
第二，泌尿系感染，术后尿路的感染与 PJI 有相关性，因为高龄患者尿频、尿急、排尿困难等泌尿系感染的症状可能不是很明显。所以常规的尿常规检查，如果脓尿（每 ml 尿液中有 1000 个白细胞）或者有症状的菌尿（每 ml 尿液中有 1000 个细菌），是尿路感染的指征。如果有尿路梗阻或者激惹症状，则需要进行治疗后再手术。此外留置导尿管的时间应该小于 24 小时。
第三，营养不良，诊断的标准是：转铁蛋白低于 200 mg/dl，白蛋白低于 3.5 g/dl，淋巴细胞总数小于 150 个/mm3，营养不良引起的伤口并发症高达正常的 5-7 倍，延长住院时间和花费。考虑筛选出营养不良的患者，进行营养补充治疗。
第四，肥胖，全世界有 5 亿肥胖人口。TJA 患者中有一半的肥胖，在 TKA 中，TJI 的发生率是正常患者的 6.7 倍，在 THA 患者中，TJI 发生率是 4.2 倍，避免术前阶段快速的减肥。手术的节点一般是 BMI>40。
第五，吸烟，吸烟患者的伤口并发症是不吸烟的 3 倍，在脊柱融合和骨折中，引起了 3 倍于正常的不愈合率；能降低氧气携带能力、收缩血管、影响血管再生。需要术前 6 周就开始戒烟。MUSC 统计了，有 77.8% 的患者术前遵医嘱停止了吸烟，有 47.6% 的患者，术后也一直戒烟。
第六，类风湿性关节炎，PJI 的发生率比骨性关节炎高 2-3 倍。本身存在自身免疫，加使用药物引起的。NSAID 类、激素类、甲氧喋呤、生物制剂都可能影响伤口愈合和 PJI。
如：皮质类固醇激素，具有免疫抑制作用，能降低炎性反应，不利于伤口愈合，加速蛋白分解，造成骨量丢失。但是停药或减药的话会引起疾病反弹、肾功能不全。所以围术期一般维持正常的剂量。关于类风湿围术期的药物使用，有专门的指南。
第七，心脏疾病的患者，如心肌梗死、房颤，涉及到抗凝、伤口愈合不良、血肿和输血的问题。应该避免治疗性质的抗凝和过于积极的预防血栓治疗。
第八，器官移植的病人，感染风险也会增大。
第九，慢性肾病。一二三期的没有明显差别，但是四期五期的患者感染率达 13-33%，35% 的松动，74% 的出血
第十，MRSA 细菌定植。1999 的 PJI 有 27% 由 MASA 引起，2006 年有 62% 由 MASA 引起。30% 的金黄色酿脓葡萄球菌定植在鼻腔，术前要进行筛查，阳性患者要用莫匹罗星滴鼻、洗必泰淋浴。要调整抗生素、对患者进行隔离。