探索慢病管理 怎么管才能出彩？

编者按

慢病管理除了各种管理、技术手段支持外，“通过谁来做”“如何做”的问题也值得关注。各种手段更需考虑如何落地，才能让百姓真正获益.......敬请读者阅读以下两篇文章中慢病管理的观点与看法。

慢病管理赢在个性化服务上

管理手段更多元化

现在，全国在部分基层卫生医疗机构试点，采取总体预付，节余自留，超出部分自付的方式，充分发挥医保支付杠杆作用，控制慢病费用增长。

一项对全国14个大城市糖尿病经费的调查显示，81.9%的费用花在解决有并发症的情况上，19%的费用投入到没有并发症的情况中。可以看到，减少并发症是省钱的途径。目前，在深圳罗湖、安徽天长等地，采取健康管理关口前移的理念，将重点从治疗前移至预防、管理，特别是注重预防并发症，同时重点解决高危人群问题，让慢病管理真正落到实处。

现在我们更强调通过多因素控制，降低整体慢病风险。如综合控制血压、血糖、血脂，实现“三高”共管的慢病管理模式，特别是让其成为社区医生对于患者的慢病管理方式。医生付出的劳动不会更多，但会达到最佳收益。出台综合指南，特别是对慢病复杂情况给出处理方案，对基层医生也会有更好的指导作用。

如今，“互联网+”、移动可穿戴设备等新技术手段在慢病管理中应用，可对患者慢病情况进行动态观察，实现及时传输、及时动态指导，使慢病管理更贴近百姓、更有针对性，同时使慢病管理情况反馈更直观。数据分析机构收集、分析可穿戴设备获得的病人实际数据，可为健康管理提供数据支持，从而促使管理更精细、更及时、更个性化，提高病人的依从性。

服务人员专业更细分

慢病管理除了各种管理、技术手段支持外，“通过谁来做”“如何做”的问题也值得关注。各种手段更需考虑如何落地，才能让百姓真正获益。

笔者曾访问过美国丹佛医学院糖尿病中心。糖尿病随访患者到了这里，健康管理师首先会观察患者血糖指标情况，询问患者用药情况，生活干预方式有无做到，对患者情况进行评估。患者拿到健康管理评估结果后，再去寻求医生帮助，同时，还可再咨询营养师、运动指导师，给出更多参考方案。在这里，患者的慢病管理不单纯是看相应生理指标、调整用药，更考虑患者生活方式、习惯，用药是否及时等综合因素。

对于中国来说，大医院的医生接诊患者多、时间有限，对于患者的用药情况、生活方式等难以进行具体管理。其实慢病患者平时的管理、随访等，在社区卫生服务机构就能做到。

但实际上，社区医疗服务机构的工作量已是不堪重负。理想的社区慢病管理团队仅有医生、护士是远远不够的，更需营养、心理咨询、运动指导等相关人员组成的综合团队，或者具备更全面能力的公共卫生人员，才能实现更全面、系统的健康管理。

比如，很多地方已采取高级护士下社区的方式，弥补人员不足。现在社会上也有类似的相应职业人员，但并没有纳入社区团队。或可将这些人员纳入社区慢病管理团队，让他们在社区进行慢病管理辅助性工作，可减轻因人员短缺带来的沉重负担。

在国内，已有一些地方做出了探索。例如厦门，对于糖尿病患者慢病管理实施“三师共管”模式已有多年，即专科医师、全科医师以及健康管理师共同为患者提供慢病管理服务。糖尿病患者回家后的管理依靠健康管理师。健康管理师的概念更为广义，不仅包括社会培养的健康管理师，还可能由护士、公卫人员以及营养师等承担，他们成为医生与患者之间的桥梁，将患者情况向医生进行反馈，为患者与医生的及时沟通打通渠道。（文/中华预防医学会副会长 孔灵芝；本报记者胡彬整理）

慢病管理 非药物干预也是主角

慢病防控不容忽视

慢病管理是个世界性难题，各国都在研究其解决方案。目前我国慢病呈现人群基数大、发展快的特点，同时它已成为国人死亡的第一因素，极大地危害到国民的健康状况。慢病治疗产生的高额费用对社会、个人都已经产生了巨大的经济和精神负担。

20世纪50年代，医学发展进入后医药时代及生活方式时代，疾病谱和致病原因发生了根本改变，碎片化的专科医学模式难以解决慢性非传染性疾病问题。目前庞大的慢病人群、疾病的难治性和复杂性等均要求医学作答。

事实证明，医学与科学的发展并未真正解决疾病与健康问题，应对全球范围的医学危机，最佳策略是“防重于治”，发展大健康产业，防疾病、促健康已经成为各国的共识。

慢病管理的难点和重点

慢病管理从广义上来说是健康管理的范畴。在慢病管理实践中，我们体会到，观念的认同是行动的自觉与动力，状态不能马上改变，但观念可以一日千里，一旦树立了内在健康管理理念，干预的效果就会非常明显。

我们有以下观念是需要转变和树立的：一是重视防病。现代慢病的特点是难以治疗，几乎都无法治愈，“华佗再世”“手到病除”很难做到。而且慢病发病前都有十年甚至更长时间的功能下降阶段，这是干预的最佳时机，往往通过生活方式和功能营养素调理就可有效防病。二是整体管理。现代慢病几乎都是生活方式成因疾病，疾病的产生常常是多年不良生活方式积淀的结果，因此管理过程一定是健康生活方式的整体重塑，涉及时间、环境、压力、饮食、运动、心理、睡眠等多维度的人生长期规划。三是责任意识。疾病不仅是拖累个体的问题，健康与防病更是对生命、对家庭、对社会的一种义务、责任与风尚。

现在人们的健康意识和观念正在逐步增强，对健康服务的需求也在增加，但是依从性是慢病管理的又一重点和难点。一方面信息不对称，缺少专业信息，另一方面信息泛滥，铺天盖地的常识、偏方、疗法，让患者无从选择。加之惰性影响，使患者很难坚持下去。

成功的慢病管理模式都必须考虑到个体生活的复杂性与个性化。需使患者养成良好习惯，解决依从性问题。在此应重点注重三个方面：一是管理方案的科学性与合理性，包括对于全球顶级专家研究成果的运用。二是管理方案的简便易行性，以功能医学、自然医学原理为设计基础，以非药物干预为主。三是管理方案长期跟进，实施个性化管理，专业机构、专人跟进、与患者充分沟通是个性化方案实施的关键。

崇尚健康的社会风气的养成也是慢病管理的重要基石，这需要全社会的参与。国家健康概念是一个新名词，可以理解为利用国家职能，以促进全民健康为核心而形成的国家层面系统工程和国家形象。具体包括以下方面：一是健康促进的硬件设施布局、建设与开放；二是政策法规导向形成的良好的健康软环境，监管空气、食物、药品，促进宜居社会建设和全民幸福感的获得；三是文化教育，弘扬生命文化，形成全民健康的时尚风气。

可喜的是，建设“健康中国”已经上升为国家战略。2013年发布的《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》中就明确提出，到2020年，“健康服务业总规模达到8万亿元以上，成为推动经济社会持续发展的重要力量”的发展目标。美国著名经济学家保罗·皮尔泽也曾断言，健康产业会以不可阻挡的势头加速发展，很快将替代IT产业成为推动世界经济发展的新引擎。

非药物方法干预慢病更有效

有部分研究证实，慢病非药物干预、生活方式重建，对于解决目前慢病治疗费用开销大的社会问题，树立国人积极防病的信心等，或有积极意义。

以糖尿病为例，研究团队发现，人的自愈能力非常强大，只是目前糖尿病治疗现状中对血糖指标管理比较重视，而忽略深入研究胰岛功能及整体代谢平衡。

我们认为，以自然医学和功能医学为基础，系统评估致病因素和代谢功能，通过健康生活方式重建和非药物干预，唤醒人体自愈能力，恢复代谢平衡。同时引入整体医学模式，注重机体内部多系统功能平衡，以及社会适应能力，心理压力、睡眠监测、运动、饮食等，进行全维度健康管理，可采用个性化阶梯管理策略。这应是未来慢病管理的有效模式。（文/美国印第安纳大学医学中心博士后 朱振蓉；全国健康管理机构建设与发展大会学术委员会委员 胥欢）