合并心血管疾病时，如何控制血糖？
2型糖尿病患者发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的风险增加。约2/3的2型糖尿病患者死亡归因于ASCVD，其中40％来自冠心病，15％来自心力衰竭，10％来自卒中。在糖尿病诊断之前10～15年，许多大血管并发症已经在悄然进展了。因此，糖尿病和相关ASCVD的管理变得更加困难。
2018年2月发布的《2018台湾2型糖尿病合并心血管疾病患者药物治疗共识》回顾了相关临床试验，对2型糖尿病患者心血管疾病的治疗提出了建议。共识重点关注HbA1c治疗目标和治疗选择，共包含5部分内容：糖尿病合并高血压患者的治疗，糖尿病合并冠心病患者的治疗，糖尿病合并慢性肾病患者的治疗，有卒中病史糖尿病患者的治疗以及糖尿病合并心衰患者的治疗。
糖尿病合并高血压
在一般糖尿病人群中，高血压的患病率为40％～50％。在随机对照试验中，高血压的患病率更高（超过70％）。共识建议，糖尿病合并高血压患者的HbA1c目标为＜7.0％。
基于全部证据和卫生经济学，共识建议：二甲双胍为一线降糖药物，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）为二线药物，胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、噻唑烷二酮类（TZD）、DPP-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类（SU），格列奈类和α-糖苷酶抑制剂（AGI）为三线药物。
表1 糖尿病合并高血压患者的治疗方案
备注：a，利拉鲁肽和索马鲁肽；b，吡格列酮
糖尿病合并冠心病
糖尿病是冠心病的等危证。超过70％的糖尿病患者死于心血管疾病。鉴于大多数新型降糖药物的低血糖风险较低，共识建议糖尿病合并冠心病患者的HbA1c目标为＜7.0％。较年轻、教育水平较高以及积极性较高且低血糖风险较低、并发症较少、病程较短的患者，可考虑＜6.5％的目标。
共识建议：二甲双胍为一线降糖药物；磺脲类、格列奈类药物为低优先级；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；吡格列酮、GLP-1 RA、SGLT-2抑制剂为高优先级；起始治疗时，未给予胰岛素高优先级；给予DPP-4抑制剂中间立场。
表2 糖尿病合并冠心病患者的治疗方案
备注：a，吡格列酮；b，利拉鲁肽和索马鲁肽
糖尿病合并慢性肾脏病
糖尿病相关的慢性肾脏病是2型糖尿病的常见并发症，可导致终末期肾病。冠心病的危险因素也会增加糖尿病相关慢性肾脏病的风险，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、年龄、糖尿病病程长和性别等。
eGFR＜60mL/min/1.73m2时，严重低血糖风险增加1倍。因此，糖尿病合并慢性肾病患者的血糖管理存在特殊挑战。这些患者的血糖控制应平衡低血糖和肾脏病进展风险。共识建议糖尿病合并慢性肾脏病3期患者的HbA1c目标为＜7.0％。应仔细监测，评估低血糖风险。
共识建议：给予TZD略微积极的地位；在慢性肾脏病3期患者，给予DPP-4抑制剂中间立场；GLP-1 RA为高优先级；在慢性肾脏病轻、中度（eGFR ≥30mL/min/1.73m2）患者，SGLT-2抑制剂为高优先级。
慢性肾脏病影响降糖药物的药代或药效学，可能需要减少剂量。通常，建议胰岛素用于糖尿病合并更晚期慢性肾脏病的患者。无论使用哪种类型的胰岛素（长效、中效或短效），慢性肾脏病患者均应减少剂量。
图1 慢性肾脏病患者降糖药物剂量调整
备注：绿色，不需要调整剂量；黄色，应考虑减少剂量并频繁监测；红色，禁用；*，预计2018年7月撤市
二甲双胍是慢性肾脏病3期患者的一线降糖药物，具有长期有效性和安全性的证据，需要减少剂量。双药治疗推荐二甲双胍和SGLT-2抑制剂联合。如果不能耐受二甲双胍，SGLT-2抑制剂可作为一线药物。三药治疗推荐GLP-1 RA，其次是TZD和DPP-4抑制剂，禁用或不能耐受这些药物者再考虑SU等。
表3 糖尿病合并慢性肾脏病3期患者的治疗方案
备注：a，利拉鲁肽和索马鲁肽；b，吡格列酮
糖尿病伴有卒中病史
糖尿病与卒中风险升高相关，且与卒中后结局相关。但控制血糖能否降低卒中风险仍是一个悬而未决的问题。共识建议，有卒中病史糖尿病患者的HbA1c目标为＜7.0％。应平衡控制血糖的获益和低血糖风险，特别是使用磺脲类、格列奈类和胰岛素时。
共识建议：二甲双胍为一线降糖药物；磺脲类、格列奈类药物为低优先级；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；吡格列酮、GLP-1 RA为高优先级；SGLT-2抑制剂为中等优先级；起始治疗时，未给予胰岛素高优先级；给予DPP-4中间立场。如果需要加用第四种药物，建议使用DPP-4抑制剂。
表4 有卒中病史糖尿病患者的治疗方案
备注：a，吡格列酮；b，利拉鲁肽和索马鲁肽
糖尿病合并心力衰竭
在一项新近的糖尿病药物RCT中，基线时的心衰患病率为10％～30％。共识建议糖尿病合并心衰患者的HbA1c目标为＜8.0％。
共识建议：SGLT-2抑制剂和二甲双胍为一线药物；对于稳定性心衰患者，二甲双胍为高优先级；给予磺脲类、格列奈类药物中间立场；给予阿卡波糖中间立场，由于其胃肠道副作用不优先考虑；TZD不应该用于症状性心衰患者，出现心衰时应停用；其他较安全的药物不能控制血糖，才应使用胰岛素；给予DPP-4抑制剂中间立场，但不推荐心衰患者使用沙格列汀、阿格列汀和维达列汀；给予GLP-1 RA中间立场。
若患者有低氧血症相关临床状况（如急性心衰、休克或败血症），不应使用或应停用二甲双胍，以免发生乳酸酸中毒。
表5 糖尿病合并心衰患者的治疗方案
降糖药物相关的不良事件
图2 常用降糖药物的重要不良事件
备注：绿色，风险降低；红色，风险升高；空白，中间效应；GI，胃肠道副作用；GTI，生殖道感染；AKI，急性肾损伤；DKA，糖尿病酮症酸中毒
文献索引：Chiang C-E, et al. 2018 consensus of the Taiwan Society of Cardiology and the Diabetes Association of Republic of China (Taiwan) on the pharmacological management of patients with type 2 diabetes and cardiovascular diseases. J Chin Med Assoc. 2018 Feb13.
来源：医脉通心血管内科