干货：糖尿病的三级预防

三级预防

3.1 一级预防

一级预防措施的对象是健康人群， 目的是控制各种引起糖尿病及并发症发生的各种危险因素，降低糖尿病的发病率， 又称为初级预防。 具体措施如

下。

3.1.1 健康教育

在社区、 医疗服务机构以外的区域对健康人群进行糖尿病教育 , 定期组织糖尿病知识讲座 , 建立糖尿病角，免费测血糖的方式，促进高危人群主动检测

血糖；并对糖尿病前期人群进行生活方式指导 ( 以合理饮食，增加身体活动，减轻体重和保持健康体重为重点 ), 鼓励进行定期体检，给予社会心理支持，以降

低糖尿病的发生风险。

3.1.2 预防和控制肥胖

肥胖作为 2 型糖尿病最重要的危险因素， 在糖尿病的发生、发展中起重要作用。 研究显示，与体质指数正常人群相比， 肥胖者发生 2 型糖尿病的风险增加 2 倍以上 [7] 。 我国超重及肥胖的患病率显著上升， 由 1982 年的 3.7% 增加到了 2002 年的 19.0% ，增加了 4.1 倍 [8] 。 研究显示减重可以使糖尿病的发病

风险显著下降 ，预防和控制肥胖成为了一级预防的重中之重。

3.1.3 加强体育锻炼和体力活动

体育锻炼和体力活动是预防和控制 2 型糖尿病的 重 要 因 素。 中 国 人 口 老 龄 化 营 养 与 健 康（ NHAPC ）研究显示，高体力劳动者代谢综合征的风险降低 30% ，与之相关的炎症因子、脂肪因子的分泌也有所下降。 体育锻炼可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，达到降糖、减重、减少血管并发症发生率的作用。 然而， 2010 年的研究显示， 我国仅有1.9% 的成年人定期体育锻炼（每周 ≥3 次，每次 ≥10 min ） 。 我们需要在在适当的场合宣传全民健身运动，鼓励人民摒弃久坐的生活方式，以家庭为单位互相督促体育运动， 建立提高全民身体素质的健康生活方式。

3.1.4 提倡膳食平衡

健康的饮食可以降低 2 型糖尿病的发生风险。提倡膳食平衡首先要调节饮食， 避免能量的过多摄人。中国经历了一个快速的膳食摄入转型，以增加肉类、脂肪和细粮的摄入为特征，并减少谷类、蔬菜的摄入 。 这种饮食方式的转变使人们摄入过多的能量，而膳食纤维、微量元素的摄入明显减少，不利于糖尿病的预防和控制。 社区（乡镇）医院成立糖尿病教育小组，由糖尿病专科医师、全科医师、营养医师或营养师组成。在教育小组的指导下，提供浅显易懂的糖尿病相关食谱： 根据食物交换份的原则制定糖尿病及前期患者适用的低热量食谱， 并对居民进行随访，根据居民执行情况酌情调整，达到代谢控制目

标。

3.1.5 戒烟、限酒

研究发现吸烟、饮酒者糖尿病的患病风险升高 ，吸烟、饮酒能损害胰岛 β 细胞功能，降低胰岛素敏感性。因此，对高危人群和糖尿病前期人群实行健康教

育，鼓励戒烟、限酒有助于预防糖尿病的发生。

3.2 二级预防

二级预防是早期发现糖尿病人并进行积极的治疗。 对所有糖尿病患者，加强糖尿病并发症教育，如并发症的种类、危害性、严重性及其危险因素等和预

防措施等。

3.2.1 1 型糖尿病的胰岛素治疗

大多数 1 型糖尿病患者应该用每天注射 3 ~ 4次基础和餐时胰岛素方案或连续皮下胰岛素输注(CSII) 方案治疗。 同时要指导大多数 1 型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄入量、 餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。 同时考虑筛查其他自身免疫性疾病 ( 甲状腺功能异常、维生素 B 12 缺乏、乳糜泻 ) 。

3.2.2 2 型糖尿病的降糖药物治疗

如果没有禁忌症且能够耐受， 二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。 在新诊断的 2 型糖尿病患者， 如有明显的高血糖症状和或血糖或糖化血红蛋白水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在 3 个月不能达到或维持糖化血红蛋白目标，加第 2 种口服药物、胰高血糖素样肽 -1(GLP-1)受体激动剂或胰岛素。 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。 考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。 但由于 2 型糖尿病是一种进行性疾病，大多数 2 型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。

3.3 三级预防

三级预防的目的是延缓糖尿病慢性合并症的发生和发展，减少其伤残和死亡率。要对糖尿病慢性合并症加强监测，做到早期发现、早期预防和治疗是其

要点。早期并发症在一定程度上是可以治疗的，甚至可被消除，功能恢复正常 。 并发症的预防和治疗的基本原则如下。

3.3.1 心血管并发症的防治

① 确诊伴有 CVD 的患者，考虑使用 ACEI 、阿司匹林和他汀治疗 ( 如果没有禁忌证 ) 以减少心血管事件的风险； ② 对于既往有心肌梗死的患者，应该在心梗后持续使用 β- 受体阻滞剂至少 2 年； ③ 有心力衰竭症状者，避免使用噻唑烷二酮类药物； ④ 对于病情稳定的充血性心力衰竭 (CHF) 者，如果肾功能正常，

可以应用二甲双胍。 在 CHF 病情不稳定或因 CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。

3.3.2 视网膜病变的防治

① 成人 1 型糖尿病患者在糖尿病发病后的 5 年内， 应该接受眼科医师或验光师散瞳后综合性眼科检查； ② 2 型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科

医师或验光师散瞳后综合性眼科检查； ③ 一次或多次眼科检查正常者，可考虑每 2 年检查 1 次。有糖尿病视网膜病变的 1 型和 2 型糖尿病患者， 应由眼科

医师或验光师每年检查 1 次。 若视网膜病变进展或威胁视力，需要增加检查的频率； ④ 高危增殖性糖尿病视网膜病、 临床明显的黄斑水肿和部分严重非增

殖性糖尿病视网膜病患者， 进行激光光凝治疗可以降低失明的危险。

3.3.3 预防肾功能衰竭

① 优化血糖、控制血压，以减少肾病风险或延缓肾病进展； ② 糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率 < 30 mg/d ，不建议应用 ACEI 或 ARB 作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。除了妊娠期间外，推荐使用ACEI 或 ARB 类治疗中度升高 (30 ~ 299 mg/d) 或高水平 (≥300 mg/d) 的尿白蛋白排泄率； ③ 应用 ACEI 、

ARB 、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化。

3.3.4 预防糖尿病足病

严重的糖尿病足病变可以导致患者截肢， 对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查， 以确定溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、评估

足动脉搏动、保护性感觉丢失的检查 (10 g 单尼龙丝+ 以下任何一项检查： 128-Hz 音叉检查振动觉， 针刺感，踝反射或 振动觉阈值 ) ，预防足部感染，可以使

截肢率明显下降。

来源：中国知网

作者：赵家军

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