治疗糖尿病，合理用药是关键！胰岛素&口服降糖药，选哪个？

2016年4月6日，国家卫生计生委宣传司官网上发表的一篇名为《中国糖尿病防治情况》的文章援引《中国居民营养与慢性病善报告》（2015年）的数据称，2012年中国18岁以上居民糖尿病患病率为9.7%，其中城市与农民的患病率分别为12.3%与8.4%，患者人数约为1亿，18岁以上居民对糖尿病的知晓率为36.1%、治疗率为33.4%，控制率为30.6%。另外，2017年5月22日新近发布的《中国糖尿病膳食指南（2017）》援引2013年《美国医学会杂志》（JAMA）的研究结果称，中国成人糖尿病率的患病率已达11.6%。

所有的糖尿病病例中，胰岛素依赖型糖尿病（insulin-dependent diabetes mellitus，IDDM，又称1型糖尿病，以往称"少年发病型糖尿病"）约占5~10%的比例，该型糖尿病患者因为内源性胰岛素分泌不足，从而需要长期的胰岛素治疗；另一种更常见的糖尿病是非胰岛素依赖型糖尿病（non-insulin-dependent diabetes mellitus，NIDDM，又称2型糖尿病，以往称"成年发病型糖尿病"）占90%以上的比例，也可使用胰岛素进行治疗。

胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种由51个氨基酸组成的蛋白质，分子5734，由A、B两条肽链通过二硫键连接而成，主要由胰岛β细胞分泌。胰岛素能促进肝脏、肌肉和等组织摄取和利用葡萄糖，抑制肝糖原分解及糖异生作用，促进蛋白质和脂肪合成，抑制蛋白质、脂肪分解及酮体生成。调控循环血中胰岛素含量的主要因素为血糖浓度，临床上常采用葡萄糖耐量实验(OGTT)结合胰岛素释放实验来了解胰岛β细胞的功能。

对于糖尿病的治疗，胰岛素作为一类重要的药物，可分为超短效胰岛素（类似物）、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素（类似物）等几类：

1. 超短效胰岛素（类似物）包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素和赖谷胰岛素。其优点是和常规胰岛素相比，更加符合胰岛素的生理分泌模式，餐前注射吸收迅速，皮下吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖并减少低血糖的发生。其次是用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药可以达到与餐前30分钟注射常规胰岛素（RI）相同的降血糖效果，有利于提高患者的依从性，通常与中效或长效胰岛素合并使用。

2. 短效胰岛素主要有动物来源和重组人胰岛素来源两种。是指将结晶型胰岛素制成酸性或中性pH的溶液后供治疗使用，该胰岛素未经添加剂处理或结构修饰，不能延长胰岛素的作用时间，属于短效胰岛素，可在病情紧急的情况下静脉输注。又称为"可溶性胰岛素"、"常规胰岛素"、"中性胰岛素"或"未经修饰胰岛素"。

3. 最常见的中效胰岛素（NPH）制剂是低精蛋白锌胰岛素。NPH胰岛素是在胰岛素中加入精蛋白，其作用机制是因为人胰岛素含酸性氨基酸较多，等电点在4左右，与碱性蛋白（精蛋白或珠蛋白）结合后，等电点升高与体液pH接近，皮下注射后在注射部位形成沉淀（蛋白在等电点时带净电荷为0，溶解度最低，最容易形成沉淀），作用时间延长，加入适量锌使其稳定。

4. 长效胰岛素主要是精蛋白锌胰岛素，是在低蛋白锌胰岛素的基础上加大鱼精蛋白的比例，使其更接受人的体液pH，溶解度更低，释放更缓慢，作用时间更长。长效胰岛素一般是每日注射一次，满足糖尿病患者的基础胰岛素需求。

5. 超长效胰岛素代表药物是甘精胰岛素（Insulin Glargine），与人胰岛素的不同之处在于其21位的门冬氨酸被甘氨酸取代，在B链C端增加了2个精氨酸残基。本品在中性pH液中溶解度低，在酸性（pH=4）注射液中完全溶解，注入皮下组织后酸性溶液被中和，形成细微沉淀物，持续释放少量甘精胰岛素，具有长效、平稳的特点，无峰值血药浓度。

However,

胰岛素是蛋白质多肽类药物，如果口服，在消化道内会被蛋白水解酶分解、消化，失去生物学活性。

胰岛素相对分子质量较大，还有很强的分子间聚合趋势形成较大相对分子质量的寡聚体，难以通过黏膜进入循环发挥效应。

So,目前胰岛素只能通过注射给药。

But,也有口服降糖药可以用来降低血糖。目前常用的口服降糖药主要有磺脲酰类促泌剂、二甲双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、非磺脲类胰岛素促泌剂等。

使用糖尿病药物治疗的目的有：①减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；②增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危险性；⑤保证治疗的安全性，并减少花费。

口服降糖药的种类及机制

1.磺脲类：是降糖药中品种最多的一类药，有格列本脲（如：优降糖）、格列吡嗪（如：美吡哒、迪沙片）、格列齐特（如：达美康）、格列喹酮（如：糖适平）、格列美脲（如：亚莫利、迪北），改进包装剂型的格列吡嗪控释片瑞易宁也用于临床，该药能减轻原药服用后峰值高、维持时间短、低血糖反应较多等缺点，具有服用简便（每日一次）、降糖作用发挥稳定、低血糖发生率低，且相对节省药量等优点。磺脲类药物降血糖的主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，属于胰岛素促泌剂。

2．双胍类：主要品种有盐酸二甲双胍（商品名有格华止、美迪康、卜可等）。苯乙双胍（降糖灵）因容易引起乳酸性酸中毒，现已很少用。主要降糖机制为：增加体内葡萄糖的利用，减少肠道吸收葡萄糖，减少肝脏葡萄糖的产生，增强胰岛素的敏感性。

3．葡萄糖苷酶抑制剂：现有品种是拜唐苹（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。主要作用是延缓肠道内碳水化合物分解为可被机体吸收的葡萄糖，降低餐后血糖。

4．胰岛素增敏剂：主要品种有罗格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾汀）。能增强胰岛素的敏感性，加强胰岛素的降血糖作用。

5．非磺脲类胰岛素促泌剂：主要品种有瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）。这类药物也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但起效快，应在饭前即刻口服，降糖作用持续时间短，低血糖反应较磺脲类少。

因此我们必须正确选择降糖药物，将原则性与个体化相结合，使血糖长期达标以改善患者预后。临床上，选用降糖药物的考虑因素包括：考虑药物降低糖化血红蛋白（HbA1c）的强度及时间以分层选择、单药或联合治疗的效果、主要降低空腹还是餐后血糖、改善胰岛功能和胰岛素抵抗、避免体重增加和低血糖、病程长短和糖尿病并发症情况，以及费用（个人和社会的费用，如药物相关费用、血糖检测费、低血糖事件、药物相关不良反应以及治疗糖尿病并发症等费用）等。

综合以上各种因素，实施早期降糖，需个体化合理选用药物，使血糖长期达标以改善患者预后，使药物作用达到最大化，副作用最小化。

国家卫生计生委宣传司《中国糖尿病防治情况》

药智网《国内胰岛素研发概况》

中华医学会糖尿病学分会《口服降糖药的降糖机理及合理用药》