解读《二甲双胍临床应用专家共识》

糖尿病治疗药物众多，如果要从中评选出目前临床应用最广泛、疗效证据最充分、卫生经济学效益最高的单药，二甲双胍是当之无愧的冠军。

我国医、药学专家曾于 2014 年制定了《二甲双胍临床应用专家共识》，时隔两年后，随着更多临床证据的涌现，又于 2016 年对共识进行了更新。

新旧共识有何区别，如何正确认识并合理使用二甲双胍，以下让我们一起学习。

二甲双胍贯穿 T2DM 治疗时间线

1. T2DM 的预防

二甲双胍已被充分证明能够预防和延缓 T2DM 的发生。

对于 T2DM 高危人群，仍推荐首先通过调整饮食、运动习惯来预防疾病。但如果生活方式不能有效控制血糖，本人也有良好的用药依从性，可以使用二甲双胍来预防 T2DM 的发生。

2. T2DM 的起始治疗

二甲双胍是 T2DM 患者的首选药物，除非存在使用禁忌或药物不耐受，都应该首先选择二甲双胍进行降糖治疗。

3. T2DM 的长期治疗

新旧共识的最大区别，是将二甲双胍的地位从 T2DM「首选药物」调整为「首选和全程药物」。

这意味着，如果二甲双胍单药疗效欠佳，应继续使用，并联用其他降糖药物。换言之，二甲双胍贯穿了 T2DM 治疗的始终。

二甲双胍的正确使用

1. 剂量

二甲双胍的疗效呈现剂量依赖效应，药物最小推荐剂量是 500 mg/ 日、最佳有效剂量 2000 mg/ 日、最大推荐剂量 2550 mg/ 日。

为预防胃肠不适等药物副作用发生，可以小剂量起始，逐渐增加到合适加量。

2. 剂型

二甲双胍有普通制剂、肠溶制剂、缓释制剂等多种剂型。目前并无充分证据表明不同剂型之间存在疗效差异。

与普通片在胃内迅速崩解相比，肠溶制剂进入肠道后才开始溶出，缓释制剂则在胃肠道内缓慢、持续溶出。后两者能够减少药物常见的胃肠道副作用。

二甲双胍应用范围广阔

1. 糖尿病

二甲双胍能够抑制肝脏向外周输出葡萄糖、改善胰岛素敏感性、减少肠内葡萄糖的吸收，降糖效果确切。

除了可以单药治疗 T2DM，二甲双胍还可以与磺脲、噻唑烷二酮、格列奈、α- 糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、GLP-1 受体激动剂、胰岛素等各种降糖药联用，协同发挥作用。

甚至 T1DM 患者也可以通过使用二甲双胍来减少胰岛素用量，更好地维持体重和血脂水平。

2. 超重和肥胖

二甲双胍能够抑制食欲、改善高胰岛素血症、增加瘦素敏感性，可以有效减轻体重，尤其适用于合并超重和肥胖的糖尿病患者。但目前并不推荐使用二甲双胍来治疗血糖正常的单纯性肥胖患者。

体重并不是使用二甲双胍的决定因素，对于体重正常的 T2DM 患者，二甲双胍同样能够发挥良好的降糖作用。

3. 脂代谢异常

使用二甲双胍，有助于改善 T2DM 患者的血浆甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平。

同时，二甲双胍还能够显著改善肝脏脂肪变性，对非酒精性脂肪肝也具有良好的治疗效果。

4. 多囊卵巢综合症（PCOS）

二甲双胍已被广泛用于 PCOS 的治疗，具有改善多毛症状、使月经规律、诱导排卵等作用。

国外相关指南已将二甲双胍列为青少年 PCOS 患者单药或联合治疗的一线用药，但我国药监部门尚未将 PCOS 批准为二甲双胍的治疗适应证。

5. 肿瘤

二甲双胍并不是抗肿瘤药物，但多项研究均证实它能够抑制肿瘤的发生和发展，减少肿瘤的发生风险。

6. 心血管保护

与其他降糖药物相比，使用二甲双胍的患者发生心血管事件的风险明显降低，这可能归功于二甲双胍改善糖脂代谢、降低体重、改善胰岛素抵抗等全方位作用，降低了各种心血管疾病风险因素。

二甲双胍在特殊状态下的应用

1. 老年患者

使用二甲双胍没有年龄限制，但对于 65 岁以上患者，建议每隔 3-6 月监测肾功能。

2. 儿童

由于缺乏充分证据支持，暂不推荐二甲双胍用于 10 岁以下儿童。

3. 孕妇

二甲双胍在妊娠期用药分级中为 B 类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，在控制孕妇体重和改善胰岛素抵抗等方面具有优势。

但我国药监部门尚未批准将二甲双胍应用于妊娠糖尿病孕妇。

4. 肝功能不全

二甲双胍不经过肝脏代谢，不存在肝毒性。只是在血清转氨酶超过 3 倍正常上限或有严重肝功能不全时才需要避免使用。转氨酶轻度偏高时应对肝功能进行密切监测。

5. 肾功能不全

二甲双胍本身对肾功能没有影响，临床上见到蛋白尿就停用二甲双胍的做法是没有依据的。

建议通过估算肾小球滤过率（eGFR）来调整剂量：eGFR ≥ 60 时无需减量、45-60 之间需减量、小于 45 时禁用。

6. 造影检查

为防止肾脏短期负荷过重、避免二甲双胍蓄积，有关指南曾建议在使用造影剂前暂停二甲双胍。

《共识》指出，造影前 2 天停用二甲双胍仅适用于肾功能异常患者；对于肾功能正常的糖尿病患者，造影前无需停药，但建议在造影检查后停药 2-3 天，复查肾功能正常后再继续用药。

以下情况禁用二甲双胍

1. 中重度肾功能不全

新版共识去除了将血肌酐水平的禁忌证标准，建议以 eGFR <45 mL/(min·1.73 m2) 作为禁忌使用的切点。

2. 缺氧性疾病

失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌梗死、休克等。

需要药物治疗的充血性心力衰竭目前仍是二甲双胍的使用禁忌证。但这一指证正在被质疑和推翻。新的观点认为二甲双胍既不会导致心力衰竭，也不会对心衰患者造成不利影响。

3. 严重感染和外伤、外科大手术、临床有低血压等

4. 已知对盐酸二甲双胍过敏者

5. 急、慢性代谢性酸中毒，如糖尿病性酮症酸中毒、糖尿病高血糖高渗综合征、乳酸酸中毒等

6. 酗酒者

7. 接受血管内注射碘化造影剂者（暂停使用）

8. 维生素 B12、叶酸缺乏未纠正者。

长期服用二甲双胍可引起维生素 B12 水平的下降，建议对于这部分人群适当补充维生素 B12。

总结

从一度在退市边缘挣扎，到如今的「首选、全程药物」，是越来越多的循证医学证据奠定了二甲双胍在糖尿病治疗领域的王者地位。

内分泌医生和糖尿病患者都有必要了解这些信息，遵循指南、共识建议，实现对糖尿病的更好管理。