医案对学中医的人来说有多重要？浅谈中医医案的解读与学习

学习中医最重要的就是跟师抄方。如果一个人能坚持抄方一定年头，并去认真体会、解读和感悟，中医临床水平必然会提高很快。那种企图在短期内学会老师的医疗技术和手段的想法是不可能实现的。

1.学习中医医案的重要性

当前中医的学习环境以院校教育为主，而笔者认为，院校教育只能使人达到主治医师的常规的、基本的医疗处置水平。它使经验较少的年轻医师在医疗实践中不开出违反辨证论治原则的处方，不做出与医疗常识相违背的医疗措施，保障了其少犯错误。这当然是必要的，也是现在开展诊疗常规的价值所在，但这必然不是一个提高医疗技术的手段。所以笔者主张，学习一段时间的医学诊疗常规后，当达到能掌握常规，处理常见病，能管理病房，处理门诊的水平之时，再拜一位导师进行学习。

开始的时候一定是拜一位而不是多位导师，学中医如同练习书法，假如每天把欧、柳、赵、颜四种书法各练一遍，那么极可能练一辈子，也练不好其中一种字体。即使开始时选择了一位导师，在临床实践中依然会你还是你，导师还是导师。如果说完全照着导师复制一个学生是教学上的失败，那么不复制更是失败，因为你连基本的医疗手段都没有学会。最好的结果是学生能在导师的指导下学到中医的技术，学到中医的思路，那么，虽然处方不一样，但是能用上导师考虑问题的思路、方法，提出疑难病、特殊病的解决方案，这就叫作“青出于蓝而胜于蓝”。所以，在医学生的培养中加强抄方是学好中医的不二法门。

但是现实中由于各种因素又不一定能保证每个人都有条件、有时间、有精力来拜师抄方学习。而学习中医医案在一定意义上是另一种形式的抄方，也是学好中医的最必要和最有成效的手段。

医案是临床医师技术水平的展示，也是中医理论和技术的高度集中体现。任何高手，其技术有多高、秘诀在哪里，终将通过医案展示出来。所以，看其医案，就能知道其功力有多深，知道其在临床上如何立论，如何考虑，如何分析问题。国学大师章太炎曾说：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻。循此钻研，事半功倍。”临床医师到了研究医案的阶段，只要能把医案研究透彻，临床技术水平就会获得极大的进步。吴鞠通通过认真研究叶天士《临证指南医案》而著成《温病条辨》，其中多数方药由叶案改造而来。

中医医案的学习非常有特色的就是个案，我们的临床教学方法总结起来就叫“案例教学法”。法院判案有一整套方法，其中有一种叫做案例比照法。我们中医学习就得案例法，如果把一个一个案例认真研究，多了就会发现共同规律。我们研究了1985年之前有文字记载的所有温病医案，共计10009例次，其中有一个非常有意思和启发人的现象，就是关于火郁清窍证的方药，统计结果显示与吴鞠通所出翘荷汤只差绿豆衣一味药。这说明虽然古今医案风格不同，但都是在中医理论指导下而得，因而是具有重复性的，只是这种重复性不是今天一个病人与明天一个病人的简单重复。

另外，关于大头瘟、痄腮的治疗，古今几乎都是同一张处方——普济消毒饮，而今天，对于温毒犯面，这张处方依然非常有效。这体现了中医的科学性，正因为其疗效的专一性，后世的改进空间才不大。所以我们临床学艺要以病人为师，以病情为师，以病案为师，只要将病案解读明白，技术就会提高。

2.解读和学习中医医案的方法

如何来解读中医医案，通常有两种方法。一种是采取数量解读法，用统计分析的方法，对同一证候进行同一症状、药物及其关联的分析，这可以使我们得到一个关于群体的相对固定的普遍规律性的认识。另一种是对于每一个医案，要解读其特殊性，并比较特殊性与常规治疗的普遍性问的关系，这是解读医案的关键所在，现分述如下。

2.1认病、证候、病因、病机，发现信息

不要把证候单纯地看成“头疼是头疼”“脚疼是脚疼”，而要从病机上进行分析。比如在临床上我们有时会在病人未提及的情况下问其会不会脚凉，病人予以肯定，并描述脚凉很厉害，这是因为其病机上存在阳气不能下降的一面，所以必然脚凉。这种情况并非其最大的痛苦，并非其就诊的原因，因此，可能不会主动提及，但在其整体的病机条件下却是一个必然情况，也必然会随其整体病机的解决而得到改善。再如，睑结膜发红这一信息在西医看来就是结膜发炎了，如此而已，但中医从这一信息中得到的不止如此，这种情况大多数人是肝火旺盛。

又如，有的病人经常四末发凉，尤其是女性，笔者会问，呼出的气息是否感觉很热，病人予以肯定，这就是典型的外凉内热(不是外寒内热)。所以，要解读证候、症状中的信息。用现代的话来说，中医证候的“候”就是信息的意思。我们要通过暴露出来的“候”来判断其体内的病机如何，这是临床医师面临的首要问题。判断一个人健康与否，有病与否，都要从“候”里面来发现。

2.2辨病机层次，确立疗法

我们经常说理法方药一致，比如肝肾阴虚，就要滋补肝肾，其实在医疗实践过程中并非如此简单的一致。比如，此人素体肝肾阴虚，当前脾胃还尚有湿热，那么是同时解决肝肾阴虚和脾胃湿热的问题还是一步一步分开来解决呢？这就是需要我们解决的多种病因病机的缓急和相互关系的问题。曾有一个病人，同时存在三焦郁滞、肝肾阴虚、脾胃湿热的病机，笔者的解决方法是，疏利三焦，以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加二妙散和玄参，把三焦气化的管道打通，津液才能流通，阴虚燥热的基本病机才能得以从根本上动摇。处方虽然看起来怪，但是切合病机。中医的最高境界就是药物与病机匹配的准确性，同时层次要分清。

2.3针对病机，看其用药

药物的配伍必须与病因病机相切合才能发挥更好的疗效。比如对于胃阴不足而又有肝气犯胃、肝胃郁热的病人，用黄连、吴茱萸、石斛配伍，因黄连、吴茱萸性燥，有潜在伤阴的情况，再加上病人本身胃阴不足，配合石斛就比较切合病机。每一则医案都反映了一定的思想、技术和手法，而这些最终都要体现在具体的治疗措施中，从药物上体现治法。比如：喻嘉言擅用附子配生地；张子和擅用八正散加木香；叶天士擅用桂枝汤加石斛。但是，不能反过来以药测证。药性是由临床医师从医疗实践中观察体会而来的，比如笔者在临床中体会马齿苋可补益气血，蒲公英具有补肾作用。通过解读医案，能提高我们的智慧，增加我们治疗疑难病的技术手段，提高我们的临床治疗水平和疗效。

2.4研究按语，比对分析

按语对医案的学习和解读往往有很大的帮助。比如，在《沈绍九医话》中记载有一则湿温病案，起先用治湿温常法和清润均无功，按语分析其“食少便溏，动则气喘心悸，虚象已露”，故予“补脾固肾，佐以清热”，三剂而病愈。差别就体现在这一细微点评之处。这一医案给我们以启示，就是“有者求之，无者求之”。病人有此症状的原因何在？为什么他该好了却没好？通过分析就发现，原因在于脾肾不足。叶天士曾有著名的论断“通阳不在温，而在利小便”，其实还有一种情况是“通阳必须温，不温不通阳”。这两种情况、两句话都成立。为什么？大家知道，有些脑血管病患者，病情顽固，舌苔厚腻而黄，清热化湿法无法动摇，此时就是肾阳不足，要改用温补肾阳法，使用附子类，才能奏效，不用则阳气不运，一定无功。有肺心病患者，中医称为肺胀，并有神昏出现，既往认为痰热阻肺，总以麻杏石甘汤治疗而未效，根据其表现，笔者判定为痰热阻肺而又心肾阳虚，予真武汤合麻杏石甘汤治疗而愈。所以，中医的治疗是复杂细致的辨证论治，而不是简单的、粗枝大叶的堆砌。常有病人咨询，“我是否肾虚？”假如是而予以肯定，其就会根据从媒体所得的简单知识而服用六味地黄丸。把本来非常复杂的中医临床看病如此简单地来对待，这是多么荒唐的事情！

总结起来说，解读医案不是单纯看其用什么药，抄方也绝不是为了抄方而抄方，而是通过抄方来理解病例的病因病机所在以及用药的切合性，能达到这个目的才是抄方的高手，否则抄了一大堆方还是不能用，还是没有悟出其中的要领。所以跟导师抄方就得白天抄完晚上回去再研读，只有研读才能提高。读医案也要一本一本地精读，把每一个医案里的技术要点都掌握了，这样才能使自己有极大的提高。如果读过后仅仅得出一个“张三大夫爱用何方，李四大夫爱用何药”的结论，而其什么情况下用何方何药以及用后能达到何种程度和效果却一片茫然，如此又岂能提高医疗水平？所以粗读10本医案书不如精读一本，跟10位导师不如扎实跟一位导师，这就是笔者的基本观点。