从误诊挽治案，谈“慢性咳嗽”的诊治要点

导语

2008年钟南山院士在其编撰的《慢性咳嗽》一书中指出：因临床医生对本病的定义不明等原因，导致约有70%以上的慢性咳嗽患者被笼统称为“慢性支气管炎”，而致误诊、误治。

2015年中华医学会呼吸病学会制订的《咳嗽的诊断与治疗指南（2015）》（以下简称：指南）中将“慢性咳嗽”的定义明确为：以咳嗽为主症甚至为唯一症状，持续8周以上，且影像学检查无明显异常。

中医学虽无慢性咳嗽之病名，然据其病程、发病特点，应归属“久咳”、“顽咳”范畴。正如徐灵胎所云：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即贻害无穷”。

本文选取近年来笔者所见之误诊挽治案数则，并以此探讨本病的中医诊治要点。

01

“病证结合”不当致脾虚寒热错杂型胃食管反流性咳嗽误辨案

方某丈夫，男，61岁。

因“反复咳嗽、咯痰不畅3月，伴恶心2月”于2018年12月赴笔者处就诊。患者3月前无明显诱因下出咳嗽，伴咯痰不畅，色黄白相兼，血常规+超敏C反应蛋白、胸部正侧位片均无殊，随即赴某中医处予“清热化痰”之剂治疗后，因诸症未减，且出现恶心，故改赴笔者处就诊。当时主诉咳嗽诸症同上，伴恶心，舌质淡，苔薄白根腻，脉缓。

辨证：脾虚痰湿型咳嗽。

处方：

太子参 20g 炒白术 10g 茯苓 15g

炙甘草 5g 姜半夏 10g 陈皮 6g

竹茹 10g 生米仁 15g

5剂

前方服后咳嗽伴恶心仍明显，舌脉同前。笔者二次详追病史后发现，患者既往有返流性食管炎，伴持续幽门螺旋杆菌阳性（经正规四联疗法治疗3次无效）史5年余。同时详审脉、症后发现其诉除咳嗽外，小腹时有喜温喜按，伴口苦，结合舌质淡，苔薄白根腻，脉缓，故改辨证为脾虚寒热错杂（寒重于热）型胃食管返流性咳嗽，即予半夏泻心汤加味。

处方：

姜半夏 10g 淡干姜 3g 黄连3g

炮姜 10g 黄芩 6g 党参 10g

陈皮 6g 茯苓 15g 炙甘草 5g

连续服用5剂后，诉咳嗽、咯痰较前明显减少，且痰色已不黄，伴恶心已除，舌、脉同上，提示“药已中的”。后因患者需出差两周，故效不更方续服十四剂。2019年10月携同事赴笔者处就诊时，诉其经上方治疗后不仅咳嗽渐除，且经两次呼气试验证实多年持续幽门螺杆菌已转阴。

按语：笔者认为导致本例误诊的主要原因与未合理使用目前现代中医临床最常用的“病证结合”诊治法相关。前医和笔者初诊时均仅从中医辨证角度论治，未能先行排除《指南》明确提及的导致慢性咳嗽常见病因中约占70-95%的五种疾病（如胃食管反流性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、变应性咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征）后，再结合中医辨证论治。而根据《指南》指出：胃食管反流性咳嗽系因胃酸和其他内容物反流入食管，导致的一种以咳嗽为主要，甚至唯一症状的疾病。

结合本例患者，其始终无明显反酸、嗳气、胃脘痛等症状，若非进一步询问其既往史，且再次详审脉症，则可能继续误诊。同时虽笔者初诊时从“脾”论治无误，然因未能紧抓胃食管反流性咳嗽的常见中医兼症，如小腹喜温喜按、口苦伴咯黄痰，故致本例“寒热错杂”证误诊。综上所述，通过先行现代医学检查以明确病因是慢性咳嗽诊治的关键，而后在其基础上进行中医辨证论治则是治疗的重要举措。

02

单纯脏腑辨证致太阳病表虚证合并太阴病型咳嗽变异性哮喘误辨案

杨某，男，38岁。因“反复间断性咽痒作咳3年”于2020年11月17日赴笔者处就诊。患者3年前因“感冒”先后自服“清开灵冲剂”和“清热灵冲剂”，后出现间断性咽痒作咳明显，有痰，曾在杭州市某医院”确诊为“咳嗽变异性哮喘”，予“阿斯美+孟鲁司特钠”治疗后前症仍反复。后某中医先后予“止嗽散、玉屏风散、沙参麦冬汤、苏子降气汤、定喘汤”为主而无效。

笔者初诊时因诊其脉缓，舌质胖，边有齿痕，苔白根腻，伴喉中有少量白痰，即辨为脾虚痰湿型“脾咳”，而予六君子汤加味，然一周后前症仍显。之后再次询问病史后得知其近2年时有恶风、盗汗、鼻流清涕，且咽痒作咳以闻及油烟等异味后尤甚，伴咳嗽有痰，舌苔同上，脉缓而兼细弦。后笔者改用“六经辨证”，将其诊断为太阳、太阴合病。

处方：

桂枝 10g 炒白芍 10g 炙甘草 5g

制半夏 10g 川朴花 10g 杏仁 10g

炒苏子 10g 苏叶 6g 茯苓 15g

桔梗 6g 蝉蜕 6g 生姜 10g

大枣 5枚 生黄芪 30g

5剂

后诸症渐减，1月后复诊前症皆消。

按语：笔者初入杏林时，遇咳嗽患者多以脏腑辨证为主诊治，正如《素问•咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。然近年来通过反复临床观察后发现，从六经辨证治疗多种不同原因导致的慢性咳嗽具有确切的疗效。本例即为长期误辨为“肺咳”和“脾咳”而最终经六经辨证而获效的典型病案，值得深思。

根据“方证相应”论，本例有恶风、盗汗，伴鼻窍不利，显为太阳病桂枝汤证，桂枝汤证以咳嗽为主症，即桂枝加厚朴杏子汤证。而咳嗽较久，杂药乱投，舌苔白，脉细弦，正如《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》篇曾云“脉偏弦者，饮也“，则考虑有里饮存在，故仿伤寒名家冯世纶先生之经验以合用治太阴病之半夏厚朴汤。

本例的治疗过程再次提示：六经的主证是辨证的核心，只有先抓住主证，才能突出辨证的重点。

03

脉诊错误及“方证不应”致太少合病之麻黄附子细辛汤证误辨案

刘某，女，78岁，因“反复咽痒作咳，伴恶风、汗多2年，加重1月”，于2021年1月12日赴笔者处就诊。患者2年前因“上感”后出现鼻流清涕，伴咽痛，经对症处理后，前症消失，然之后出现反复咽痒作咳，闻及异味更甚，少痰，伴恶风、汗多，一直未予重视。1月前，因前症加重，在浙江省某院住院，期间排除各种器质性病变，出院诊断为“感染后咳嗽”，予“抗菌、化痰、止咳”处理后无效而要求中医治疗。

初诊时笔者见其“咽痒作咳，伴恶风、汗多，且右关脉细缓而无力，左关脉虚弦，舌质淡，苔白”，故辨证为“太阳病表虚证兼气血不足、卫表不固证”，予“三建中汤”合“玉屏风散”。

处方：

桂枝 10g 炒白芍 10g 炙甘草 5g

生姜 10g 红枣 20g 生黄芪 30g

当归 10g 党参 15g 防风 6g 炒白术10g

5剂

二诊时虽诉咽痒咳嗽仍同上，然恶风、汗多已减，当时笔者以为“药已中的”，故嘱其守原方续服14剂。

三诊时自诉恶风、汗多较初诊时明显减少，然咽痒作咳仍明显，再次详审脉症后发现其人右尺脉虚浮，首先考虑肾阳不足之少阴病，且结合前述症状，系桂枝加附子汤证，故改辨证为太阳病表虚证合并少阴病兼气血不足、卫表不固型，于初诊方中加入炮附子10g，续服7剂。

四诊时主诉咽痒作咳仍明显，恶风、汗多已较三诊时进一步减少，再次详审舌脉发现：右关脉细缓而较前有力，右尺脉虚浮，左关脉小弦，舌质淡，苔白。笔者认为本例辨证为太阳病合并少阴病当属无疑。而该例若系太阳表虚证，上法治疗后恶风、汗多已减，且脉缓而较前有力，然为何咽痒作咳仍无减轻？

分析其原因可能为：根据本例舌、脉，诊断为气血两虚、卫表不固证当属无疑，故可见恶风、汗出，且经“玉屏风散”合党参、当归、炒白芍之品后恶风、汗出明显减少。而咽痒作咳，则首先考虑太阳表实证合并少阴病兼气血两虚、卫表不固，故予“麻黄附子细辛汤”合并“玉屏风散”原方续进7剂。

五诊时主诉恶风、汗多已除，咽痒作咳大减，根据“以方测证”法，提示辨证准确，故予前方续进14剂。

六诊时主诉诸症已消，后随访至今，仍在继续治疗中。

按语：笔者初诊时因脉诊未发现右尺脉虚浮，而主症则大部分囊括了《伤寒论》第12条（太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之）和第13条（太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之），故“四诊合参”后仅辨证为“太阳病表虚证合并气血两虚证”，致肾阳不足之少阴病漏诊。虽三诊时根据“平脉辨证法”改辨证为“太阳病表虚证合并少阴病”，可予桂枝加附子汤后，虽恶风、汗多减轻，且右关脉细缓较前有力，然其主症：咽痒作咳经治近一月后仍无明显缓解，在确定为“太阳病合并少阴病兼气血两虚、卫表不固”型的基础上，结合脉象，考虑可能并非为太阳病表虚证，而试用麻黄附子细辛汤，根据“以方测证”法提示该例系太阳病表实证。

本例苦因辨证错误而误治一月余，笔者分析其原因主要为：辨证时脉诊错误和方证不应所致。

04

反复背部冰冷感致少阳病兼湿热内蕴型咳嗽误辨案

孙某，女，40岁。因“反复咽痒作咳、鼻塞伴背部冰冷感6月”于2020年11月26日初诊。患者6月前因“上感”自行服用“莲花清瘟胶囊”，后反复出现咽痒作咳明显，遇寒更甚，有痰，色白，喉中如有物梗阻，伴背部反复冰冷感、鼻塞，便溏，且黏滞不爽，舌质胖，苔薄腻微黄，脉细滑。

初诊时根据“四诊合参”后辨证为寒饮内伏夹痰湿证，予仲景“苓桂术甘汤”合“半夏厚朴汤”+薏苡仁15g、陈皮6g治疗5剂。

二诊时自诉咽痒作咳程度反有加重之势，且出现少量黄痰，不易咯出，随即再次详审脉症，后发现其有口苦、咽干、不欲饮食，提示少阳证。结合舌苔腻黄较初诊更甚，脉细滑，提示湿热内蕴证。

综上所述改辨证为：少阳病兼湿热内蕴证。

治拟甘露消毒丹加减。

处方：

广藿香 9g 苏叶 9g 白豆蔻 6g

茵陈 12g 黄芩 10g 滑石 10g

石菖蒲 10g 浙贝 10g 炒车前子 15g

射干 6g 薄荷 6g 杏仁 10g

生米仁 20g 炒米仁 20g

服用7剂后，自诉口苦、咽干、咽痒作咳、背部冰冷感较前明显减轻，遂效不更方续服14剂。四诊时自诉前症皆消。

按语：笔者初诊时分析，该例6月前因外感风寒在卫，且误用清解气分实热之剂后导致在卫之风寒祛除不净，而留伏于内，成为伏邪。复因外邪引动，内外合邪，肺气上逆，致咳嗽迁延不愈，同时因该例有咽痒作咳、遇寒为甚，伴白痰、喉中如有物梗阻、背部冰冷感、便溏且黏，且舌质胖，苔薄腻，脉细滑，故当时辨证为寒饮内伏夹痰湿证，予宣肺疏风、温阳化饮利湿之剂。

然服用七剂后前症反有加重之势，故再次详审脉症后发现其有少阳证兼湿热内蕴证，分析其形成原因可能系湿热阻遏中焦气机，致脾胃升降失常，脾不散精于肺，肺失宣肃之力，阳气失于布达，故见反复背部冰冷感，且遇冷更甚。结合本例“口苦、口干”症状，表现虽似寒热错杂证，而治疗上实则清热利湿，湿热邪气祛除后阳虚背冷即可自然缓解，若一味助阳反而易加重病情，值得警惕。

结语

每位中医师临床既久，有经验，也必定有失败教训。笔者认为：经验应该总结，而失败教训更应吸取，如此方能进一步提高诊疗技术。

笔者尝读清代程钟龄《医学心悟•医中百误歌》，深受启发。通过本文列举的四则误诊挽治案例，笔者认为临床上运用中医诊治“慢性咳嗽”必须先行“西医辨病结合中医辨证法”，且运用传统中医辨证论治法时需将脏腑辨证、六经辨证等多法合用，并注重反复详审脉症。

参考文献

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