中医经方临床医案练习【每日一期 第290期】

张某，女，44岁。

患目窠浮肿，胀如卧蚕，两目流泪涓涓不止，遇见风寒或劳累时更为严重。其人面色薰黄，舌体胖大而嫩，苔薄白水滑，脉沉。

请先思考用哪张方子，再看下面答案！（注：答案非唯一，仅供参考）

泪多主于阴气内盛，阴盛则阳弱，阳虚不能行水化湿，则水湿邪气泛溢为肿。

党参9克，白术15克，干姜3克，炙甘草6克，茯苓24克，黄芪18克，砂仁3克，桔梗3克，肉桂3克，陈皮6克。

服药二剂后，证情明显减轻，转用真武汤温肾利水，三剂，加服肾气丸20 丸，服药尽而后肿消泪止。（刘渡舟医案）

按语

理中汤以理中焦，是治理中焦太阴脾家虚寒的主方。太阴虚寒证，或因寒湿邪气直中太阴，或因过食生冷内伤脾阳而成，脾阳虚弱，中虚不能运化，则寒湿凝滞。

所以太阴虚寒以脾阳弱而寒湿盛为二大特点。理中汤能温补太阴脾阳，也能散中焦寒湿。如果中焦虚寒未能得到及时的温补，发展下去就能导致下焦肾阳不足。

《伤寒论》说：“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。仲景早已示人脾肾阳气互相影响的关系。

本案先投理中汤加肉桂，治脾而顾及肾；后用真武汤温肾以暖脾，即取意于此。

临床运用理中汤，随证加减的方法比较多，比如兼见胃寒气逆，恶心呕吐者，加丁香，吴茱萸，名为丁萸理中汤。

兼见胃寒吐蛔者，加乌梅、川椒，名为椒梅理中汤。

兼见寒湿下注而腰痛肢重者，加苍术、附子，名为苍附理中汤。

兼湿邪蕴郁，小便不利者，加茯苓、泽泻，名为苓泽理中汤。

兼大肠湿热，虽下利但粘滞不爽者，加黄连，名为黄连理中汤等等，灵活化裁，每可取效。

《伤寒论》中还有改理中汤为理中丸一法。功用虽同，但服法很有讲究。服用理中丸治疗太阴虚寒下利证，一定要遵循“日三四，夜二服，腹中未热，益至三四丸”的服药方法。

今人喜食冰制之物，即使冬日寒凉，也多有食冰糕，冰淇淋之类者，以致寒冷伤中者不少。每每服用理中丸，一日不过三丸，设若无效，则谓理中丸无功，而不知其服药不得法之故。所以，服药方法不可不深究。