【献礼建党百年百期中医对话】关伟强：中医治疗膝关节骨性关节炎

前言：日常生活中，我们常会听到有人抱怨自己的膝关节疼痛，尤其是在早晨刚起床时会有僵硬的感觉，活动一会儿才能舒展开，这样的情况多数在早期膝关节骨性关节炎中出现。到底什么是膝关节骨性关节炎?应该怎样治疗呢?

今天我们就有幸邀请到了河南中医药大学第三附属医院针灸科主治医师关伟强，请他为大家讲解膝关节骨性关节炎的中医疗法。

本期要点:

问题一：关医生您好，膝关节骨性关节炎是较为常见的一种骨科疾病，但是很多人对此并不是很了解。那么究竟什么是膝关节骨性关节炎呢?

答：膝关节骨性关节炎是骨性关节炎的一种，骨性关节炎也常常累及其他关节，比如腰椎、颈椎、髋关节;膝关节骨性关节炎是一种退行性疾病，常常表现于由多种因素引起的膝关节关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失所导致的关节疼痛，病因尚不太明确，考虑与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。需要强调的是2018年的《骨性关节炎诊疗指南》指出膝关节骨性关节炎在我国发病率为8.1%，也就是说我国有1亿多膝关节骨性关节炎患者，几乎每10人中就有1人患病，并且发病呈年轻化趋势。

问题二：为什么会患上膝关节骨性关节炎呢?引起膝关节骨性关节炎的原因主要都有哪?

答：膝关节骨性关节炎分为原发性与继发性，原发性多发生于中老年人，它没有明确的诱因，考虑与遗传和体质因素有一定的关系，继发性的膝关节骨性关节炎可发生于青壮年，考虑与咱们刚刚提到的创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损等有关。那么为什么会患上膝关节骨性关节炎呢在这里我想给大家补充两点，一是膝关节的负重倍数：躺下时膝关节的负重几乎是0，站起来和走路的时候，膝关节的负重大约是体重的1～2倍，上下楼梯的时候膝关节的负重大约是3～4倍，跑步时膝关节的负重大约是4倍，跑跳时膝关节的负重大约是6倍，蹲和跪时，膝关节的负重大约是8倍;另一点是15岁以前膝关节处于发育阶段;15岁-25岁膝关节处于最佳状态，运作起来可以说是不知疲倦;30岁-40岁时髌骨软骨会产生早期轻度磨损，会出现一次脆弱期，出现短期的膝关节酸痛，持续几个星期到几个月，有的人甚至还会觉察不到;40岁-50岁时内侧半月板会慢慢发生退变，半月板的作用是缓冲震动、保持稳定，它的退变会引起膝关节内侧的酸痛，50岁以后膝关节软骨磨损严重，会感觉到明显疼痛，关节炎已经产生;所以现在膝关节骨性关节炎越来越多和人口老龄化有关，越来越年轻化的原因是则是不正确的生活、运动、锻炼方式引起的。

问题三：早发现早治疗，我们怎样才能早期地发现膝关节骨性关节炎呢?怎样确诊呢?

答：膝关节疼痛是膝关节骨性关节炎的最早期表现，也是促使大家就诊的主要原因，初期常常表现为轻度或中度的间断性隐痛，休息后好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境中常常诱发加重，病情日久进展则会出现持续性疼痛、关节局部压痛，关节活动受限：晨起时关节僵硬及发紧感，也就是咱们题目中提到的晨僵，活动后可缓解，进一步加重出现关节畸形、骨摩擦音、肌肉萎缩、关节无力等;2018年的《骨性关节炎诊疗指南》指出满足近1月内反复出现膝关节疼痛，再加上以下4条中的任意2条即可确诊膝关节骨性关节炎，1年龄≥50岁，2晨僵时间≤30min，3活动时有骨摩擦音，4X线提示关节间隙狭窄、软骨硬化或囊性变、骨赘形成等。

问题四：患者一旦确诊，最关心的就是治疗问题了。关医生，膝关节骨性关节炎的治疗方法主要都有哪些呢?疗效如何呢?

答：现代医学常用的治疗方法：一是药物治疗，比如外用或口服非甾体抗炎药、关节腔注射玻璃酸钠，二是修复性治疗，比如关节镜清理术，三是关节置换术;在这之前还可应用基础治疗，包括健康教育、运动治疗、行动支持;也就是咱们中医常说的导引、咱们的中医在临床上常用的治疗方法包括内服外治两种，内服就是辨证口服汤药或中成药，比如咱们后边要说到的独活寄生汤。外治方法比较多，首先就是针法，他就包括很多种，后边会给大家讲到，其次是灸法，他主要起到温经散寒，通络止痛的作用，再者就是推拿、拔罐、刮痧、中药塌渍等等。轻中度的患者通过中医药的治疗都能达到很好的效果，当然现代医学也有它的优势所在。

问题五：我们知道中医治病讲究辨证施治，您能不能给大家简单讲解下，膝关节骨性关节炎都有哪些中医证候分型?

答：中医把膝关节骨性关节炎叫做膝痹，一般分为五型，一是风寒湿证中的寒重的痛痹，表现为肢体关节痛剧，固定不移，遇寒痛甚，得热痛缓，重者关节屈伸不利，舌淡苔白，脉弦紧或沉迟;二是风寒湿证中的湿重的着痹，表现为节沉重酸胀疼痛，重者关节肿胀散漫，重着不移，四肢活动不便，舌质淡，苔白腻，脉濡缓;三是风湿热证，表现为关节疼痛可涉及一个或多个关节，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，可伴有发热、汗出、口渴等，舌质红，苔黄或黄腻，脉滑数或浮数;四是痰瘀痹阻，主要表现痹证日久，肌肉关节刺痛，固定不移，或关节肌肤紫暗、肿胀、按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结，瘀斑，面色黯，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩;五是肝肾亏虚，表现为痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或五心潮热，舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

问题六：不同症候采取不同的治疗方案。具体应该怎样治疗呢?

答：中医有两个核心：一是整体观，二是辨证施治;针对不同的证型，首先我们针刺时会有不同的穴位配伍，痛痹加肾俞、关元温补阳气，着痹加阴陵泉健脾除湿，热痹加大椎清热，痰瘀痹阻加丰隆、血海祛痰活血，肝肾亏虚加太溪、三阴交滋补肝肾，其次在治疗方法上也有不同，痛痹、着痹加灸法、痰瘀痹阻加刺络拔罐等，当然我们选取中药汤药也是不同的。

问题七：据了解，您特别注重手法针法，运用多种针法结合治疗膝关节骨性关节炎，您可以和我们讲一讲吗?

答：咱们的中医经典《黄帝内经》包含灵枢、素问两篇，其中灵枢经又称为针经，灵枢经中的官针篇写到：“凡刺之要，官针最妙。九针之宜，各有所为，长短大小，各有所施也”。“凡刺有九，以应九变。”“凡刺有十二节，以应十二经。”这三句话的意思就是针刺的要点在于选用恰当的针具以及针法，九种针具不同的治疗作用以适应不同的疾病，不同针刺方法以适应于治疗不同的病情。我临床常用的针法包括：毫针刺、针刀、脐针、臭氧水注射、头皮针、耳针等等。有的是施术工具不同，比如：毫针刺、针刀，有的是施术部位不同，比如头皮针、耳针。毫针刺法常用选穴：梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、膝关、足三里等，有这样一位患者，40多岁，他是一位运动爱好者，经常跑步、打网球等等，以双膝关节髌韧带处疼痛为主，就诊后完善X线、磁共振等检查提示髌骨软化、半月板轻度损伤等，我们选用毫针常规刺，经过一周的治疗，患者疼痛基本缓解，然后建议患者把网球运动改为游泳。脐针治疗选穴原则一是压痛点定位进针法：按照洛书定位寻找压痛点，即“戴九履一，左三右七，二四为肩，六八为足(股)”，根据膝关节疼痛的部位在相应的脐壁上寻找压痛点，二是寻找皮下结节法：在脐壁上找到皮下结节，按之有疼痛，颜色与皮肤相同，结节硬，一般活动度差，大小如同米粒，常规针刺即可，三是五行生克制化法：采用中医的八纲辩证法，分清阴阳、虚实、表里、寒热，采用虚则补其母，实则泻其子法，利用五行之中相生相克发法来补其不足，泻其有余;五是经络循行取穴法：“经之所过，主治所及”，根据膝关节疼痛的部位归经，选取脐部对应穴位，常规针刺即可，对于急慢性疼痛性疾病有明显压痛点的，可对准疼痛部位打枪，进针后一般留针15-60分钟，急性病留针时间短，慢性病留针时间长。我印象比较深刻的一位患者是我们中医药大学的在校生，由于周末打篮球造成的左膝关节内侧的疼痛，患者20岁左右正处于膝关节的黄金时期，简单询问病情之后，没有拍片子等检查，躺下扎脐针，选择乾位+坤位，然后打枪手法，学生的疼痛立即缓解大半。针刀疗法的施术部位常常是肌肉筋膜劳损粘连处、压痛点、筋膜韧带挛缩、结疤处、软组织高应力点以及医者触诊到的皮下条索状片状结节，臭氧水穴位注射予阳陵泉穴注入5ml、太溪穴注入2ml，耳针或耳穴贴压常常选用穴膝、神门加上肝、肾及相应部位。

问题八：中医药是我国的瑰宝，在治疗膝关节骨性关节炎中，我们可以使用什么中药呢?您刚刚讲的针灸可以和中药一起使用吗?

答：咱们刚刚提到分为五型，这其中寒胜痛痹证选用乌头汤加减，湿胜着痹证选用薏苡仁汤加减，风湿热痹选用白虎加桂枝汤和宣痹汤加减，痰瘀痹阻证选用双合汤加减，肝肾亏虚证选用补益肝肾，舒筋止痛的独活寄生汤加减;我们临床常见的膝关节骨性关节炎病人，以中老年人居多，中老年又以肝肾亏虚的居多，独活寄生汤药物组成包括独活，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、当归、芍药、干地黄，甘草等，具有祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血之功效。主治痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。方中重用独活为君，辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。臣以细辛、防风、秦艽、桂心，细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿;秦艽祛风湿，舒筋络而利关节;桂心温经散寒，通利血脉;防风祛一身之风而胜湿，君臣相伍，共祛风寒湿邪。本证因痹证日久而见肝肾两虚，气血不足，遂佐入桑寄生、杜仲、牛膝以补益肝肾而强壮筋骨，且桑寄生兼可祛风湿，牛膝尚能活血以通利肢节筋脉;当归、川芎、地黄、白芍养血和血，人参、茯苓、甘草健脾益气，以上诸药合用，具有补肝肾、益气血之功。且白芍与甘草相合，尚能柔肝缓急，以助舒筋。当归、川芎、牛膝、桂心活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意。甘草调和诸药，兼使药之用。

问题九：感谢关医生为我们分享了针灸药推同用的心得，也让我们再次感受到了中医中药的魅力。您也经常讲身心性理兼顾，这是一种怎样的理念呢?

答：身心就是咱们常说的身体和心理，性理即时宋代理学加朱熹提出的性即理，性本于理，而理又是纯粹至善的道德标准，故性无有不善，它的具体内容就是儒家五常仁义礼智信，通俗点就是中医的天人合一，中医的整体观。比如咱们的老年膝关节骨性关节炎患者除了身体上的关节疼痛、行走困难，病程日久会产生抑郁心理,表现为情绪低落、生活没有动力,进一步导致活动能力减退、认知功能下降等，从而导致整个家庭生活的改变，我们治疗既要帮助患者减轻疼痛、恢复行走功能，也要帮患者树立治疗信心、增加生活乐趣，还要提醒患者家属体贴、关爱老人等。

问题十：是的，中医讲究的是全身调理。俗话说，预防是最好的治疗，那么在日常生活中，我们应该如何预防膝关节骨性关节炎呢?

答：首先是改变日常生活方式以减轻膝关节负重和屈曲过度，比如：控制体重、不搬重物、少爬楼梯、少蹲、少跪等，功能锻炼是预防膝关节骨性关节炎的重要方法，锻炼分为两类，一类是柔韧性锻炼，一类是力量性锻炼，分别给大家举两个简单例子，柔韧性的一是仰卧抱膝，动作要领是仰卧抱膝尽量靠近胸部，保持10-20秒，重复10次;双侧交替进行，俯卧拉膝：用同侧的手将脚拉向臀部，保持10-20秒，重复10次;双侧交替进行，股四头肌力量锻炼：仰卧位，两腿伸直，一侧脚抬离床面5cm，保持10-20秒，重复10次，双侧交替;腘绳肌力量锻炼：站立位，屈膝向后抬脚，膝盖屈曲呈90°，保持10-20秒，重复10次，双侧交替。

本期嘉宾：

硕士研究生，国家中医药管理局十一五、十二五重点中医专科——河南中医药大学第三附属医院针灸科主治医师，河南省脐针专业委员会委员，中国针灸学会针灸科普基地宣讲团成员。

现临床从事脊柱、关节相关疼痛疾病，神经内科常见病的临床诊疗;针灸临床教学、科研工作;注重手法针法、重视辨证论治、强调顾护脾胃、针灸药推同用、多种针法结合、身心性理兼顾;擅长治疗脑血管病后遗症、帕金森病、痴呆等神经系统病;腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎等脊柱关节病。

发表论文10余篇，参与国家级、厅局级课题5项。