中医问诊最应该问什么？

张景岳的“十问歌”

古代医家都是非常重视病人主诉的。最著名的就是明代医家张景岳在《景岳全书》中的“十问篇”：

“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九因脉色察阴阳，十从气味章神见，见定虽然事不难，也须明哲毋招怨。”

后人称此为“十问歌”，此歌从一问至八问是问诊，九、十问已经是切诊、望诊及闻诊了。

今人将“十问歌”修改充实，从八问以后改为“九问旧病十问因，再加服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩均可见，更兼片语告儿科，天花麻疹均占验”，这就十分完善了。

但是景岳的一至八问十分繁琐，不切实用，事实上也很少有医生一见病人就从寒热至渴问个没完。这种问法对外感热病尚有必要，对一般杂病则既无必要，反而招来病人的反感，以致被人讥为只会“问病开方”的先生。

问诊最应该问什么？

笔者认为，问诊应问人们在日常生活中普遍存在的、能够确实感受到的事物。这就是所有人都不可或缺的“吃、喝、拉、撒、睡”。

吃，即进食；喝，即饮水；拉，即排大便；撒，即解小便；睡，即睡眠。用语虽较粗俗，却能体现常人与病人的一切生活状态，由于是群众语言，也便于百姓的理解。

其表面是简单明了，但内涵则丰富深刻。由此入手询问，可以辨出绝大部分证候的表里、寒热、虚实。为避免喧宾夺主，本书仅略加议论，更多内容则待他书详加阐述。

一问“吃”

知饥能食否？食后有否不适？凡饿时心中空虚，必欲速食者，多属中虚之证。其中胃脘有下坠感者，多属中气下陷；伴心悸气短者，多属心脾血虚。

凡饿时空虚，欲速食，但食后又觉脘腹胀满者，则属脾虚而气滞，乃虚实夹杂之证。

凡饿时空虚，少食觉舒，多食又觉胀满甚至疼痛者，如同时脐上伴有压痛，则不属虚证，乃瘀血所致。

肝气横逆者，多知饥而能食，但食后胀满不舒；肝气郁结者，必不知饥饿，不思饮食，所谓“饭到口难往下咽”。

凡食后觉食物停聚在中脘而难以下行，乃脾湿气壅。又有虽饥而不欲食者，如心中嘈杂而口干舌燥，则属胃阴不足；如腰酸腿软，则属肾阴亏损。

凡得温则舒，为寒证；得凉则舒，为热证；凡欲食凉物，但食后不舒者，则为寒热兼夹之证。

凡表证多不影响进食，但亦有觉剑突下部位气逆上冲者，则可并见呕逆而妨进食，又当详加辨识。

凡饥饿时周身乏力，病情加重者，多属虚证。凡虽知饥，但能坚持数小时而活动正常，则多属实证。

二问“喝”

渴否？何时最渴，饮后有否不适？从喜饮冷还是喜饮热辨热证与寒证，乃人所共知，兹不复赘。

这里只是补充说明，凡夜间与早晨口干而欲饮者，多属阴虚。

凡饮不解渴，饮后即尿者，多属三焦气化失常，有膀胱气化不利与肾阳虚衰之不同。

凡饮后胃脘有振水音，甚则心下悸者，乃水停中焦之候。凡咽干欲饮，但少饮辄止，稍后又饮者，多属阴虚；而但欲漱水不欲咽，则为瘀血。

三问“拉”

何时大便，性状如何，便前、便时及便后有何不适？关于泄泻、痢疾、便秘等病的一般辨证，自有内科书在，这里不加论述。

这里只是说明，不可将多日才一次大便，但大便性状正常且无任何排便不适者视为便秘。

为辨寒热、虚实计，凡大便清稀、肛门不热者为寒；凡大便黄黏，肛门灼热者为热。

凡便后腹部及全身舒适，不论大便性状如何，均属实证；便后全身更加倦怠乏力甚至气短心悸，则属虚证。

又，凡肝气横逆而脾不虚者，多见便溏而便前腹痛，便后腹痛减而不除，且有大便不畅不净之感；如脾已虚，则虽便溏亦便前腹痛，但便后却可腹痛消失而大便反觉顺畅已净。

所以然者，前者脾不虚而能抵抗，后者脾已虚而无抵抗之力也。

四问“撒”

尿次尿量及性状如何，排尿前后有何不适？尿量正常，尿色淡黄，排尿前后无不适感，乃正常现象。

如尿量已减，尿转深黄，在外感病则为疾病由表入里之象，在杂病则示平素体内即有虚热。此类病人并可兼排尿时尿道有灼热之感。

等尿、尿不净则多见于肝气疏泄不利者。

夜尿频而量亦多，则多属肾虚。

饮后即尿，尿后即渴，则多属三焦气化失常，此症多发于白天，不可仅从“消渴”病考虑，一旦通阳化水，病可自愈。

又有常紧张而尿频者，前述甘麦大枣汤证即然。

五问“睡”

入睡易否，睡后易醒否，醒后还易入睡否，早醒否，睡时梦多否，做乱梦还是害怕梦？

失眠患者在日常门诊中极为常见，故问睡眠状况很有必要。经治后失眠消除，他症常随之好转。

杂病中凡吃饭、睡眠正常者，治疗多易，反之则难。

“阳入于阴则寐”，凡难入睡者，多因邪阻或邪扰，或清热、或化痰、或消食、或解郁、或祛瘀，相机施治，皆可见效。

睡后易醒，时睡时醒，醒后再难入睡，则有实有虚，实者已如上述，虚者可因阴虚火旺、心脾血虚、肝血不足等，而彻夜难眠，则以阴虚火旺者居多。

早醒则多见于心脾血虚或肝血不足。

睡眠不实，时睡时醒，伴头晕胀而腿酸软者，多属肝阳上亢，肝魂被扰；如伴悲愁、纳呆，则属肝郁不舒，肝魂失养。

睡眠多乱梦纷纭，多属痰阻，兼心烦者，则属痰热。

常因噩梦惊醒，则属心胆气虚。

凡病，得正常睡眠可明显减轻，多属虚证；如虽正常睡眠但病情不减，或更周身沉困，醒来活动后反觉轻松者，则或因湿阻、或因气滞、或因血瘀，皆属实证。

我们怎样才能得到有关疾病的本质信息呢？那就是通过患者的主观感觉。而对于患者的主观感受，只有通过详细而有目的的询问才能获知，所以问诊在疾病的诊断和治疗过程中就具有了十分重要的作用。

因为问诊对于探究疾病根源的重要性无可替代，所以中医历代医家都非常重视问诊的运用。明朝的名医张景岳总结了前人的问诊经验，把问诊的内容归纳成了“十问歌”，后人又在这个“十问歌”的基础上加以修改补充，成为中医问诊的一个参考模式。

“中医十问歌”：

一问寒热二问汗，三问头身四问便，

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，

九问旧病十问因，再兼服药参机变，

妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

这个“十问歌”言简意赅，几乎包括了问诊的所有内容，但我们在实际运用中，还需要根据疾病的特点，进行有目的和针对性的询问，并不一定要完全按照“十问歌”来进行。下面我们就选择“十问歌”中的主要部分，带大家去领略一下中医问诊的奥秘和重点。

一、问寒热

人体在疾病下的寒热感觉一般可有恶寒发热、但寒不热、但热不寒以及寒热往来四种情况，下面我们就来详细了解这四种寒热的表现和意义。

恶(音“勿”)寒发热。人体有怕冷的感觉，即使是多穿衣服，多盖被子、烤火取暖或是提高居室温度仍无法缓解机体的寒冷感，这种怕冷的感觉，中医称为“恶寒”。恶寒的感觉常和发热一起出现，热度越高，恶寒越明显，甚至会出现寒战，所以我们常合称为恶寒发热。这就又要提到人体的气。气具有护卫机体、开合毛孔、温煦机体的作用，外邪要侵袭人体，势必首先要和气作一番较量，当人体正气旺盛时，邪气无法对人体造成影响，人也就不会生病。当人体正气亏损或是在某些特定的情况下(比如说受凉)，气对人体的护卫作用就会下降，这时邪气就会乘虚侵入人体，从而和体内的正气发生“争斗”。争斗过程中，气温煦机体和开合毛孔的作用就会受到阻碍，使肌表汗腺闭塞，这就导致了恶寒的出现。正气和入侵的邪气发生争斗，产生热量，这就导致了发热。现代医学认为感染性发热的产生机理主要有两个因素：一是由于侵入人体的微生物被白细胞吞噬后释放出内毒素，这种内毒素导致人体体温调节中枢的改变而导致发热；二是白细胞完成吞噬作用后，在死亡裂解时会产生热量而引起人体发热。综合这两个因素，我们再回头看看中医的解释，竟然十分吻合。中医所认为的正邪斗争不就是这两个因素的形象写照吗？恶寒发热的出现，事实上也提示我们，这个时候人体的正气还比较旺盛，邪气在人体的表层就遭到了体内正气的顽强抵抗，所以中医把有恶寒发热症状的疾病称为“表证”。根据“表证”表现出来的恶寒和发热的轻重程度不同，中医又把恶寒轻、发热重的疾病称为表热证，把恶寒重、发热轻的疾病称为表寒证。

但寒不热。“但”在古文中是只有、只是的意思，但寒不热，也就是指患者只有寒冷而没有发热的感觉。这种寒，在中医上也称为“畏寒”，它和“恶寒”的根本区别是，“畏寒”所产生的寒冷感，可以通过添衣加被、近火取暖等方式得到改善。但寒不热常有两种情况：

一是“实寒证”:外界寒邪侵犯人体，引起脘腹、关节、肢体的冷痛，疼痛在热敷或其他热力作用下可以缓解或减轻，这是寒邪导致人体局部气血凝滞，从而产生各种疼痛。在这种情况下，人体本身并没有物质的亏损；

二是“虚寒证”:人体自身的阳气亏损，不能温煦机体，从而产生各种畏寒怕冷、脘腹隐痛、肢体不温、喜暖喜温等症状，由于这种寒证是机体自身阳气亏损导致的温煦功能衰退。

实寒证和虚寒证都会引起人体的冷痛感，而且得热后都会减轻，我们又该怎样来区分它们呢？中医提出了两个鉴别的方法。第一是根据两种寒证表现出来的疼痛性质的不同。实寒证的疼痛是气血受寒后凝滞而引起，所以往往疼痛剧烈而且拒按；而虚寒证的冷痛是体内阳气的温煦作用衰退而引起，所以往往以隐隐作痛、喜揉喜按为特点。这就是实寒证和虚寒证的疼痛性质的区别，这个区别也可以作为所有实证疼痛和虚证疼痛的鉴别要点。第二是根据两种寒证表现出来的全身症状不同。实寒证是寒气侵犯人体局部引起的疾病，所以除了寒气侵犯局部的冷痛外，往往没有全身症状；虚寒证是人体阳气亏损而引起的疾病，由于阳气对人体具有温煦、推动的作用，所以虚寒证除了全身畏寒怕冷外，往往还兼有各种脏腑功能衰退的表现，如神疲乏力、精神不振、胃口不开、大便稀溏、遗精滑泻等症状。

但热不寒。但热不寒正好和但寒不热相反，是指患者只有发热而没有怕冷的感觉。根据发热的程度以及发热的症状，主要有壮热、微热和潮热三种类型。

壮热。壮热也就是高热(体温常在39℃以上)的意思，多因外界邪热深入脏腑所致，除了高热之外，往往还有满面通红、头痛如劈、口渴喜冷饮、大汗淋漓等症状。

微热。微热是指热度较低的发热(体温常在37℃～38℃之间)。这种热证，往往是人体内在物质亏损导致体内产热、散热不平衡引起，常见的有气虚发热、阴虚发热和津伤发热。气虚发热是体内元气亏耗，汗孔开合失调而导致的一种低热，往往还兼有元气亏耗的其他表现，如少气自汗，倦怠乏力、胃纳不佳等，由于劳累会加重人体元气的亏耗，所以气虚性发热往往会在劳累后加重。阴虚发热是体内元阴亏耗、元阴和元阳之间的制约平衡关系被破坏，导致元阳相对旺盛而出现的一种低热。阴虚发热往往表现为午后或夜间出现比较有规律的发热，就像潮水的涨潮落潮一样，所以中医上也称之为“潮热”。阴虚发热之所以会出现这种“潮热”现象，还要从人体阳气的运动规律谈起。我们先来看一下自然界的“阳气”有怎样的变化规律，太阳是自然界“阳气”来源，每天都会有朝升夕落的变化，因此自然界的“阳气”存在着早晨升发、中午旺盛、夜晚潜藏的变化规律。地球万物都随着自然界的阳气变化而生长繁殖，人也不例外，人要适应自然，体内的阳气也就需要随着自然界阳气的变化而变化。早晨从睡眠中醒来后，人体的阳气就会从肾(肾是储藏元阳的地方)外出到四肢百骸、五脏六腑，提供给人体进行各种日常活动的能量，并在中午达到最旺盛，午后阳气又逐渐收敛，到夜晚阳气回归到肾，以使人体器官脏腑逐步进入休息状态，从而进入睡眠。从阳气的运动变化规律中我们可以看出，午后和夜间是阳气开始收敛，并逐渐回归到肾的时间。而肾中所藏的元阳和元阴在正常情况下是互相制约、大致平等的，这样才能在人体内部形成一个“不温不火”的内环境，维持人体正常的体温。如果人体元阴亏耗，那么当元阳回归到肾的时候，元阴与元阳之间的寒热平衡就会被打破，从而产生发热，这就是阴虚发热常表现为午后或夜间的潮热的原因。同时，由于这种发热并非是体内真正产热过多造成的，所以往往热度不高，或仅表现为患者自觉发热，体温却不升高，这也是阴虚发热的一个主要特征。

除气虚、阴虚之外，还有一种情况也可以引起低热，那就是津伤发热。这种情况常见于热病后期，邪热损伤体内津液，或是大汗、大吐、大泻引起体内津液大量丢失所致。这种津伤发热由体内津液损伤引起，所以往往伴有口干舌燥、肌肤干燥等组织缺乏润泽的症状。

潮热。我们在阴虚发热中已经提到了潮热的含义，它是指患者到某一特定的时间就会出现发热或是热度增高的现象。就像是潮水的涨潮落潮一样具有规律性。除了上面讲的阴虚潮热之外，常见的潮热还有阳明潮热和湿温潮热。阳明潮热是邪热郁积在肠道而引起的发热，因为大肠在经络学说中属阳明经，所以称为阳明潮热。这种潮热常出现在下午3～5点，中医认为这个时候体内阳气刚好运行到阳明经，阳气和邪热相并，导致发热或热度增高，而且由于邪热在大肠，所以常常导致大便干结、腹胀便秘，因此也被称为“阳明腑实证”。湿温潮热，这是由于湿与热两种邪气共同侵犯人体而造成的一种发热，这种潮热常出现在午后，其特点是肌肤初摸上去不觉得热，但持续接触一段时间后，会感到越来越烫手，这种热象，在中医上称为“身热不扬”,但由于湿邪的黏滞作用，热量在体内的散发产生了滞后效应，所以常常到午后才为人体所感觉到。

湿温潮热和阴虚潮热都出现在午后，我们该如何鉴别呢？湿温潮热是体内湿热蕴结所引起，而湿热往往会在舌苔上表现为黄腻苔；阴虚潮热是体内元阴亏耗所引起，而阴虚又往往会表现为舌红而少苔。通过两者在舌苔上的不同表现，我们就可以有效地加以分辨。

寒热往来。寒热往来指的是恶寒和发热交替发作，也就是恶寒时不发热，恶寒完了，接着发热。发热的时候也不恶寒，这是寒热往来和恶寒发热的区别。寒热往来主要见于疟疾病和中医的“少阳病”。疟疾是疟原虫引起的疾病，疟原虫在体内繁殖，破坏人体红细胞，产生寒热往来的症状，往往发作时先是寒战，盖几床被子都无法缓解，然后接着发热，常热到恨不得泡在冰水里。这种寒热发作往往有一定的规律，有一天发一次的，也有两三天发作一次的。常常还伴有剧烈头痛、口渴多汗等症状。除了疟疾外，“少阳病”也会导致寒热往来的症状，“少阳病”这个概念出自于汉朝张仲景的《伤寒论》：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳病的发生机理是什么呢？首先我们来看什么是少阳。少阳是中医对人体部位的一个描述，中医把人体分为阴阳两个部分，人体背部以及肢体的背侧属阳，腹部及肢体的内侧属阴。阳部主要是人体抵御外界邪气的主要部位，阴部则是人体脏腑工作的主要场所，其中阳部从外到内又可以分为三个层次，最外面一层中医称为“太阳”，最里面一层中医称为“阳明”，而介于“太阳”和“阳明”之间的中间层，中医就称为“少阳”。少阳病就是邪气侵入到少阳这个层次而引起的疾病。前面我们讲过，邪气侵犯人体，如果人体正气旺盛，往往在肌表(也就是太阳这个层次)就会和邪气发生争斗，从而出现恶寒发热的症状。如果正气亏损，在太阳这个层次不能有效地抗击邪气，那么邪气就会侵犯到少阳，邪气侵入后，正气不能外出到太阳，肌肤就不能得到阳气的温煦，所以出现恶寒。但此时人体的正气还没有衰弱到无法抵御外邪的程度，正气会通过逐渐积蓄力量这种方式来抵抗邪气的入侵。等正气积蓄到一定程度，能和邪气互相抗衡时，两者之间又会发生争斗，这时就会出现发热，因为正、邪双方都无法击败对方，所以就导致了少阳病的寒热往来的发生。这种寒热往来取决于正、邪双方的力量对比关系以及相互交战的情况，所以常常是发无定时的。少阳又是人体胆经的分布位置，所以邪气侵犯到这个层次，除了出现寒热往来外，还会出现口苦、咽干、目眩等胆腑功能失调的症状。

二、问汗

汗是人体汗腺分泌的体液，中医认为汗的形成是“阳加于阴”的结果，意思就是说，汗是人体阳气蒸腾体内的津液，并使其从汗孔中排出的结果。所以通过问汁，我们可以了解人体汗孔开合的功能状况，以及体内阳气、津液的充足程度，从而更好地判断疾病的本质。比如说两个患者同样出现恶寒发热的表证，其中一个有汗，另一个无汗，出汗情况不同，可以给我们什么样的提示呢？在张仲景的《伤寒论》中，把有汗的类型称为“太阳中风证”，而把无汗的类型称为“太阳伤寒证”，这是什么意思呢？“太阳”的概念，我们上面刚讲过，那是指人体最外的一层防线，这里的“中风”和“伤寒”并不是现在西医上中风和伤寒的意思，而是分别指“被风邪所伤”和“被寒邪所伤”的意思。这就是告诉我们，恶寒发热而有汗出的，是风邪侵犯人体的结果，恶寒发热而无汗的，则是寒邪侵犯人体的结果。为什么风邪会有汗，而寒邪却无汗呢？风邪的特性是开泄，而寒邪的特性是收引、凝固。风邪开泄，就会使汗孔张开，所以有汗；寒邪收引，就会使汗孔闭塞，所以无汗。同样是恶寒发热的表证，通过有汗无汗的差别，反映了完全不同的疾病本质，如果不借助问诊，我们如何能得到这些宝贵的信息？

下面来看两种异常的出汗情况——自汗和盗汗，通过这两种异常的出汗，我们可以判断体内阳气和阴液的盛衰情况。自汗，就是患者时时汗出，不能自止，活动或劳累之后出汗更多，常常湿透衣衫，这种出汗异常就称为“自汗”。自汗多因体内阳气虚弱，不能固摄汗孔，津液时时外泄而引起。盗汗，病人睡时汗出，醒后汗止，就好像盗贼等你睡着后入室盗窃一般，所以称为盗汗。一般的中医书上把盗汗作为阴虚的特征，事实上，盗汗有阴虚和阳虚的分别。阴虚盗汗多发生在前半夜，出汗前往往潮热心烦，热后出汗；阳虚盗汗多出现在后半夜或凌晨，常常是冷汗淋漓、手足冰冷，四肢不温等。

三、问头痛

头部是人体经络最为密集的地方，不同的经络在头部有不同的分布部位，因此不同部位的头痛，也就反映了邪气所在的不同经络，由于经络和脏腑有直接的关联，所以根据头痛的部位也可以反映出疾病所影响的脏腑，头的前额部连及眉棱骨是足阳明胃经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在阳明经或胃；头的两侧太阳穴位置是足少阳胆经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在少阳经或是胆；头的后枕部以及颈项部位置是足太阳膀胱经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在太阳经或是膀胱；头的巅顶部位置是足厥阴肝经的走行路线，如果这个部位出现疼痛，那就表明邪气在厥阴经或是肝；头部的牙齿部位是足少阴肾经的走行路线，所以如果出现头痛连及牙齿的，那就表明邪气在少阴经或是肾；此外，如果头痛伴有腹泻的，则是邪气在太阴经或是脾的表现。

四、问大便

饮食进入人体，经过脾胃的消化后，其中的精微物质在小肠中被人体吸收，为人体提供营养支持，剩下的糟粕物质则通过大肠排出体外。大肠将糟粕物质排出体外所需要的动力，又要靠气来提供，所以通过对大便的询问，我们可以了解人体脾胃、大肠、小肠的功能状态以及气的充足程度。下面我们就来介绍几种常见的大便异常情况。

便秘。大便干燥难解，排便次数减少，甚至数日不解大便、腹中胀满不适的，称为便秘。便秘的形成主要和两个因素有关，一是肠道的蠕动能力，二是肠道的滋润程度。气对肠道的推动作用是糟粕物质向体外排泄的动力来源，如果气不足，则肠道的蠕动能力就会下降，导致糟粕物质在肠道停留时间过长，产生便秘，这种便秘往往兼有神疲乏力、精神萎软、食欲不振等气虚的症状。除了气的推动作用外，外界的寒邪也会影响肠道的蠕动状况。寒邪具有收引、凝固的特性，所以寒邪侵犯大肠，就会导致肠道痉挛，不能顺利排出糟粕物质而产生便秘，这种便秘在中医上称为“冷秘”，常兼有脘腹冷痛、四肢不温、局部喜暖等症状。肠道滋润程度下降引起的便秘，是由于滋润肠道的元阴、血、津液等物质减少，肠道过于干燥，所以糟粕物质在肠道中燥结，难以排出体外，这种便秘多见于老年人或是大出血、大量丢失津液的患者，常兼有口干舌燥、心烦失眠、咽喉干痛、肌肤干燥等症状。

泄泻。泄泻和便秘正好相反，是指大便稀软不成形或呈水样，并且大便次数增多的一种情况。饮食进入人体，经过脾胃的运化和腐熟(消化过程)、小肠的分清泌浊(吸收过程)，最后的糟粕物质经大肠的传导排出体外(排泄过程)，这个过程中任何个环节发生障碍都会导致大便的异常。其中脾胃对饮食的运化和腐熟功能失调与泄泻的形成关系最为密切。由于脾胃功能衰退，不能正常运化饮食，水分大量进入肠道，引起泄泻或水泻。所以有泄泻出现，首先要考虑脾胃功能的衰弱。如果泄泻的大便中夹杂有未消化的食物，如吃下去青菜，大便拉出来还有青菜叶的，我们称之为“完谷不化”。出现这种情况，除了和脾的运化功能减弱有关外，还和肾中的元阳不足有密切关系。为什么“完谷不化”和元阳不足有关呢？古人有个很好的比喻来解释这个问题：饮食要被人体分解和吸收，首先要经过胃的腐熟和脾的运化。而胃对饮食的腐熟就好比是把米煮成饭的这个过程。在这个过程中，胃就好比是烧饭的锅子，元阳就好比是锅子下面的火，只有元阳火力旺盛，进入胃中的饮食才能腐熟成人体可以分解吸收的物质。如果元阳亏损饮食就无法正常腐熟，就好比没有火，米就无法烧成饭一样，从而出现“完谷不化”的现象。因此，患者如果告诉我们有“完谷不化”的现象出现，那么就需要考虑患者存在着元阳亏耗。

还有一种泄泻和情志因素有关。每当情绪不畅或情绪抑郁时，就会出现腹痛腹泻，泻后疼痛又能缓解或减轻，伴有胃脘胀痛、饮食减少、不思饮食等症状，这在中医上称为“痛泻”。这种泄泻的产生和肝的疏泄功能失调有关。前面我们讲过，肝属木，主要功能是疏泄，也就是舒畅全身气血以及情志，如果情志抑郁，则会导致肝的疏泄功能障碍，这种情况中医称为“肝气郁结”。气机郁结在肝脏，肝无法发挥自身的疏泄功能，也会感到郁闷，想找地方发泄，于是肝就找到了脾。这是因为肝属木，脾属土，木能克土，肝是克制脾的脏器，所以当肝气郁结的时候，肝就要到脾这里发泄，结果导致脾的运化和大肠的传导功能失常，引起“痛泻”。泻后，郁滞的气机得到暂时疏通，所以症状会减轻或缓解。

我父亲有一个女同事，四十多岁，有次为了一点小事而心情郁闷，之后得了一种奇怪的病，只要一吃饭，就会出现腹痛腹泻，泻完疼痛就缓解，只要不吃东西，就和正常人一样没有任何不舒服，而一吃东西，就会出现腹痛腹泻。B超、胃镜等各种检查都做了，都没发现任何的异常，半月来深受其苦。因为我也曾给她治过几次病，每次效果都很好，所以她又打电话给我，要我给她治这个怪病。因为没有舌苔和脉象做参考，我也不敢说有百分之百的把握，我认为，她身体瘦弱，脾胃功能本身就不是很旺盛，这次情绪郁闷导致肝气内郁、克犯脾土，所以会出现一进食就腹痛腹泻的症状。于是我给她开了一张疏肝解郁、健脾实脾的方子：炒白术30克，白芍15克，防风3克，陈皮6克，附子6克，干姜6克，甘草6克，茯苓12克。三天后，患者打电话给我说，你的方子灵极了，第一帖吃下去，吃饭就不肚子痛了，吃了3帖，现在已经全好了。对这例患者的治疗，完全是依靠问诊。通过问诊获取的资料，能在很大程度上反映疾病的特性和本质，也是我们诊断疾病和治疗疾病的最好依据之一。

五、问饮食喜好

脾胃是人体消化饮食的主要器官，所以通过对饮食喜好的询问，可以了解人体脾胃的功能状况和疾病的寒热性质。比如说，食欲过于旺盛，食后不久就会感到饥饿，进食量虽然多，但人体却出现消瘦，这往往是脾胃功能亢进的表现，多属胃火；而食欲不佳，不思饮食，脘腹痞闷，这往往是脾胃功能不足的表现。此外，对饮食的偏好，也可以反映疾病的性质。如同样是口渴，如果喜欢喝热水，则证明体内有寒；如果喜欢喝冷水，则证明体内有热；如果口渴，但只是喜欢将水含在嘴里而不想咽下去的，又往往是体内有瘀血的象征。另外，人体对饮食的厌恶感也是我们鉴别疾病的一种很好的手段。厌恶是人体的一种主观情绪，对某样东西厌恶，肯定是这样东西对人体造成过损伤或是破坏，所以人体才会对它产生一种厌恶的情绪。某样东西吃多了，胃脘十分难受，下次再见到这样东西，也会有厌恶感。疾病也是这样，某种邪气或物质对人体造成影响而产生疾病，那么人体对这种邪气或物质也会产生厌恶感。如寒邪伤人，人体会产生恶寒；风邪伤人，人体会产生恶风；热邪伤人，人体会产生恶热；如果对食物出现厌恶感，往往是伤食的一种表现。我们可以利用人体的这个特性，通过询问患者是否厌恶某样特殊的东西来了解疾病的病因。

六、问耳鸣

耳中自觉有声，或如蝉鸣或如响雷，称为耳鸣。耳鸣有虚、实两种类型，虚证耳鸣多为肝肾精气亏损所致，而实证耳鸣则多为肝胆火旺所引起。现代中医耳鼻喉科的奠基人于祖望教授对耳鸣的虚证、实证提出了一个很好的鉴别方法，那就是通过询问患者耳鸣在外界噪音干扰下会出现什么样的反映来确定耳鸣的虚实性质。在外来噪音下，耳鸣加重，甚至出现烦躁不安的，多为实证耳鸣；在外来噪音下，耳鸣被外界噪音淹没，鸣声减轻甚至消失的，为虚证耳鸣；如果无明显变化的，则再根据其他方面的表现确定其虚实性质。

七、问口味

口味是指患者口中的异常味觉。脾开窍于口，而肝胆属木，可以克制脾土；肾属水，受制于脾土，胃和脾同属于土，又通过经络联系互为表里。所以人体口中产生的异常味觉，大多和脾、胃、肝胆以及肾这几个脏器的功能状况有关联。口味的异常，常见有以下情况：

• 口淡乏味。是脾胃功能低下的表现，常伴有饮食减少、胃脘痞胀、大便溏泻等症状。
• 口甜或口腻。是脾的运化不足、水湿内停的表现。
• 口中泛酸。肝木克犯胃土或胃自身功能失常，使胃不能很好地实现自身的通降功能，导致胃酸反流，引起口中泛酸。
• 口苦。是热病或胆火亢盛的表现。中医认为，酸、甜、苦、咸、辛五种味道也分别有自己的五行属性，酸属木，甜属土，苦属火，咸属水，辛属金。根据这个五行属性，又分别和五脏对应：酸入肝，甜入脾，苦入心，咸入肾，辛入肺，这为我们利用患者味觉的变化来推测疾病的性质和所在的脏腑提供了依据(五味和五脏之间的关系，在第十九章中还有详细的介绍)。从五味和五行的对应关系中我们可以看出，苦味属火，所以火热病常会表现出口苦。胆汁味苦，所以胆火亢盛时胆气上熏，也会表现出口苦。
• 口咸。前面讲过，咸味属水。入肾脏，所以肾病常会表现出口咸。
• 口中酸馊。多因伤食引起，食物停积在胃，日久发酵，产生酸馊味。

八、问月经

月经是发育成熟的女性一种特有的生理现象，中医认为它的产生和“肾气”(即元阴和元阳)有密切关系。一般初次月经年龄多在12～15岁，两次月经之间的周期约为28天左右。每次月经持续时间为3～5天，经色红而无血块。绝经年龄多在49岁左右。我们通过对月经周期、量、色、质的询问，可以了解疾病的虚实寒热。月经周期提前一周以上、连续3次的，我们称为月经先期。如果月经先期、经色深红、质地稠厚、月经量多的，多是血热所引起。血热，是指热邪侵犯血液，导致血流加快，不能安分地在脉管中运行，就像沸腾的水一样，使月经周期提前。如果月经先期、经色淡红、质地稀薄、月经量多，多是气虚所引起。气对血液有固摄作用，气虚则血液易于渗出体外，导致月经先期。月经周期错后一周以上、连续3次的，我们称为月经后期，其经色淡红、质稀、量少的，属于血虚，是血海空虚、月经缺乏形成的物质基础造成的。就好比水库中水源枯乏，自然无法给下游放水。其经色紫暗、有血块、量少的，属于寒邪凝固血液导致月经后期。身体肥胖的女性，出现月经后期或是闭经，则往往是痰浊阻滞经络致使月经不能如期而至。对这种月经后期或是闭经，使用常规的养血调经药往往效果不好，而且由于养血药大多偏于滋腻，反而会加重体内的痰湿，这时如果采用化痰去湿的方法，就能有效去除患者经络中的痰湿，恢复正常的月经周期。

九、问白带

白带是女性子宫颈黏膜细胞分泌的一种黏液，在正常情况下，可有少量白带分泌，以滋润宫颈和阴道。如果黏液分泌异常增多，或是白带出现颜色、气味的变化，就是疾病的象征，中医称为“带下病”。我们在前面的章节中讲过，黏液分泌过多，在中医上属于“内湿”的范畴，但带下的特征不同，则可以反映其在“湿”的基础上兼有的寒热性质。带下色白、量多、质地清稀、无臭味或是有腥气的，多是寒湿。带下色黄、量多、质地黏稠、有臭味的，多是湿热。

十、问小儿

儿科在中国古代又称为“哑科”。小孩往往不能准确而详细地描述自己的各种不适，所以对于小儿疾病来说，通常需要通过对小儿父母或家属的询问来了解疾病的情况。根据小儿疾病的特点，重点要询问小儿出生的情况(如母亲妊娠期、哺乳期的情况，有无难产、早产等，可以据此判断小儿身体素质)、预防接种的情况(对传染病的诊断有意义)以及详细的发病经过。小儿的发病经过对小儿疾病的诊断有很重要的参考作用，小儿发病前去过的地方、接触过的东西或人、吃过的东西、衣着情况、居住环境等，都可以提供很有用的诊断线索，如果我们能很好利用，往往会有意外的收获。

这里我给大家讲个清朝名医叶天士的故事，从这个故事中，我们也可以得到些启发。当时苏州城里有一个财主，这一天，他那五岁的宝贝儿子突然病了，浑身疼痛难忍，任何人只要一碰他的皮肤，就会出现钻心样的痛。财主连忙派人去请医生来诊治，可当地的名医都看不出是什么病。有认为是受了风寒的，有认为是体内有瘀血的，但各种祛风湿、活血化瘀的药吃下去，疼痛仍然没有丝毫的好转。这时又有人说可能是“中邪”了，于是又请和尚道士来做法事，宝贝儿子的病仍不见起色，人也因为疼痛折磨日益消瘦。这时，财主又想起叶天士来，他可是当时苏州的第一名医，如果能请他来给自己儿子治病，那肯定是有希望的。

叶天士到财主家一看，见那小孩皮肤光洁、不红不肿，看上去丝毫没什么异样，但用手一碰患儿的皮肤，患儿马上痛得哇哇大哭起来，再诊脉，脉象也非常的和缓，应该是没什么病呀，可是看小孩疼痛的表情，又不像是装出来的。这么奇怪的病，叶天士也是第一次碰到，他皱起眉头思忖了一会儿，还是想不出个所以然来。于是他仔细地询问了财主家中的下人，问他们发病前，财主的儿子去过哪些地方，又接触过什么东西。下人们说，少爷哪儿都没去，那天午睡起来，到庭院的树下乘凉，回来就发病了，这中间除了在树下的石凳上坐过，没接触过其他的东西。叶天士说，那带我去看看。下人们就把叶天士带到庭院中。庭院中生长着一棵粗大茂盛的石榴树，枝繁叶茂，时时传来知了的鸣叫。他仰头望着树叶出了会神，然后若有所思地走到树下，看了看地面和树下的石凳，然后胸有成竹地对财主说，你儿子的病有治了，不过我要一个药引，你如果办得到，我就可以治好你儿子的病，如果办不到，那我就爱莫能助了。财主忙说，只要能只好我儿子的病，我肯定能办到，先生你快说，要什么做药引？叶天士说，我要三百斤糯米饭，吃到剩下三两，这三两糯米饭就是我要的药引子。财主一听，说，这好办，马上派下人去蒸糯米饭。

可这么多糯米饭怎么能一下子吃完呢？为了给儿子治病，一向吝啬的财主也决定做回好人，派下人在家门口分糯米饭给老百姓。等这三百斤糯米饭分到只剩下三两的时候，叶天士取过这些糯米，捏成三个小饭团，然后脱去小儿身上的衣物，拿起一个饭团，在小孩身上轻轻地来回滚动。说来也奇怪，全身滚完一遍后，小孩身上的疼痛就减轻了一大半。叶天士又拿起第二个饭团，仍是轻轻地在小孩皮肤上来回滚动。等三个饭团用完，小孩身上的疼痛竟然完全消失了。财主见儿子的病好了，连连夸赞叶天士的医术高超。叶天士只是微笑不作答。等回到家中，徒弟问他，师父，那小孩患的是什么病？还有您给那小孩治病用的是什么方法呀，怎么平时都没看您用过呀？叶天士笑笑说，我本来也百思不得其解，可是等我到那院子里一看，我就明白了，那院子里的石榴树就是病因所在。徒弟更奇怪了，石榴树会引起疼痛吗，我以前怎么没听说过？叶天士说，我看到石榴树底下有几条毛虫在爬，我就知道这毛虫身上的毛是引起那小孩浑身疼痛又看不出异样的原因了。徒弟又问，那为什么要三百斤糯米做药引呢？叶大士说，糯米性黏，可以把刺在皮肤中的毛虫的毛粘出，病根一去，疼痛当然就止住了。至于那三百斤糯米嘛，我是借他的粮食，救济一下贫苦的百姓罢了，也算替他积点德吧。看过这个故事之后，在佩服叶天士的医术与医德之余，我们也可以从中领略问诊在发现疾病病因时的不可忽视性。

在临床辨证中，问诊获得的资料所占比重最大，是最重要的一项内容。详细的问诊有利于掌握对疾病的病因、病位、病性作出正确的判断与治疗。我范氏四代祖传中医历经百年，现把范氏问诊经验公布出来，望有益于同行共勉。

1.基本信息：

姓名、性别、年龄、身高，体重，民族、职业、婚否、籍贯、住址等。

一般来说，青壮年气血充足，患病多实证；老年人气血衰，患病多虚证。

我为什么要问年龄？

因为，如果是间肺纤维化这种疑难病症，年龄太大的患者本身肺功能就很差了，其次人体细胞再生也很慢了，如果你再患有糖尿病，高血压，甚至肺心病，调理起来就更难了。即使用专治间肺纤维化的名方“养阴化纤汤”辩证加减调理，也需要2个疗程方可明显见好。人体生存需要血与气，而肺主气司呼吸，所以，年龄太大的重症间肺患者短时间内很难临床治愈。

我为什么要问哪里人？

我国地大物博，天地有南北不同，人身有虚实各异。东北方人，天气寒冷，需要喝白酒防寒疏通血脉，烧煤烧柴取暖刺激呼吸道，所以，酒鬼居多，呼吸道病居多。再有天气寒冷首伤人体肺脏，因为肺主气司呼吸，肺主皮毛，因此，东北人群气管炎哮喘间肺患者居多；中原京津冀鲁豫地区人吃咸盐较多，口重，故高血压患者居多；川渝那边人山水相连地气湿，需要多吃辣，故此心脑血管病人少。南方人，喜甜食，吃得非常淡，所以高血压少些。作为一个合格的中医大夫，必须通晓天文下知地理，方能辩证准确，造福一方。

我为何必须问住址？

因为住平原之人北方冬季多雾霾对间肺等呼吸道病的调理有不利因素；住山区之人多潮湿，多风寒需要注意感冒等；市区的人空气污染严重，声音污染严重，不利于疾病的恢复；在远离市区的山清水秀之地，负氧离子丰富，此时此地如果用“养阴化纤汤”调理间质性肺炎纤维化患者，非常有利于此病的恢复。

我为什么要问职业？

比如，原来长期从事煤矿采煤业，金矿淘金业或扫马路的清洁工，这类人群十有八九老了有气管炎，哮喘，尘肺，间质性肺炎，空气不好呛得；如厨师胖子居多，三高患者居多，司机腰椎增生腰痛居多；白领教师颈椎增生脖子疼痛居多，农民多虚劳病，腰酸腿疼一辈子；如水中作业者，易中湿邪；当官的多有心脏病，勾心斗角，做坏事太多怕有人报复，心惊胆战吓的等。

我为什么要问身高，体重？

超重肥胖之人，体内多湿邪，间肺胖人一般多痰，高血压，血糖高，治疗中需要配合饮食调理减肥；瘦弱的间肺患者多肺阴虚，易发低烧，五心烦热，盗汗，干咳无痰，痰少而粘，大便容易干燥，治则需要用专治间肺名方“养阴化纤汤”加上润肺滋阴的寸东，百合之品，不久症状就可明显改善；另外，还需要开胃健脾增加食欲，脾胃为后天之本气血生化之源，吃得多了，消化吸收好了，人的体质免疫力上来了，百病皆无。

2.问主要症状：

主诉通常是患者就诊的主要原因，也是疾病的主要矛盾。准确的主诉可以帮助医生判断疾病的大致类别，病情的轻重缓急，具有重要的诊断价值。一般主要症状不能超过3个方面，太多了无法分清主次。

3.问病史：

病因：

要询问起病的环境与时间，自觉有否明显的起病原因或诱因，是否有传染病接触史，起病的轻重缓急，疾病初起的症状及其部位、性质、持续时间及程度等。

变化过程：

要按时间顺序询问从起病到就诊时病情发展变化的主要情况，症状的性质、部位、程度有无明显变化，其变化有无规律性，影响变化的原因或诱因是否存在，病情演变有无规律性，其总的趋势如何？

诊治经过：

要询问起病之初到就诊前的整个过程中所作过的诊断与治疗情况。疾病初起曾到何处就医？作过何种检查？检查结果如何？诊为何病？作何治疗？服用何药物，以及剂量、用法、时间、效果如何？有否出现其它不良反应等。

现在的病史，是整个疾病史的主要组成部分，了解现病史，可以帮助医生分析病情，摸索疾病的规律，为确定诊断提供依据方面有着重要意义。

问发病时间，可以判断目前的疾病是在表还是在里，是属实，还是属虚；问发病原因，可推测致病的病因是寒热燥湿等；问有无传染病接触史，可为某些传染病的诊断提供依据，如麻诊、痢疾等；问清疾病的演变过程，可以了解邪正斗争的情况，对机体正气的盛衰、预后的良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程，也是决定治疗的重要参考。

4.问生活规律，饮食等：

生活规律，饮食特点：

包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。生活经历，应询问出生地、居住地及时间较长的生活地区。还应询问精神状况是否受到过较大精神刺激。并问其生活习惯，饮食嗜好，有无烟酒等其它嗜好。妇女应询问月经及生育史。工作的劳逸情况，应询问劳动性质、强度、作息时间是否正常等。

家族史遗传史：

是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况，有否传染性疾病或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触有关，如肺结核等。有些遗传性疾病则与血缘关系密切，如杨梅疮，性病等。或近血缘结婚，而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。

问诊是有经验的中医诊断中最重要的一环，一般是以张景岳“十问歌”为顺序。

《十问歌》即是：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变；妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见；再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”