沈德咏：从希波克拉底誓言的修改看医学伦理的演变
来源：中国慈善家杂志
“我将尊重病人的自主权和尊严”
希波克拉底雕像。图/ IC
希波克拉底是古希腊一位具有高明医术及崇高道德的医生兼名师，生于公元前460年，逝于前370年。希波克拉底誓言系由后人所归纳，但其中所蕴含的医学观念和职业操守，肯定是由希波克拉底率先提出，这一点世所公认。
希波克拉底誓言中文译本连同标点符号共324字，全文如下：
“我谨向阿波罗神、医神、健康女神、药神及在天诸神起誓，将竭尽才智履行以下誓约：视业师如同父母，终身与之合作。如有必要，我的钱财将于业师共享。视其子弟如我兄弟。彼等欲学医，既无条件授予。口授箴言给我子及业师之子，诫其恪守医家誓词，不传他人。尽我所能诊治以济世，决不有意误治而伤人。病家有所求亦不用毒药，尤不示人以服毒或用坐药堕胎。为维护我的生命和技艺纯洁，我决不操刀手术，即使寻常之膀胱截石，一责令操此业之匠人。凡入病家，均一心为病患，切忌存心误治或害人，无论患者是自由人还是奴隶，尤均不可虐待其身心。我行医处世中之耳闻目睹，凡不宜公开者，永不泄漏，视他人之秘密若神圣。此誓约若能信守不渝，我将负盛名，孚众望。倘违此誓或此时言不由衷，诸神明鉴，敬祈严惩。”①
希波克拉底誓言的形成和提出，距今已逾2500余年，从现代的医疗职业和医学伦理上看，有一些内容肯定是不合时宜了，比如视业师为父母并共享钱财，反对操刀手术等，但作为西方医学伦理的源头，一般认为，该誓言确立了医学从业者必须遵守的4项道德原则：
其一，不伤害原则（尽我所能诊治以济世，决不有意误治而伤人。病家有所求亦不用毒药，尤不示人以服毒或用坐药堕胎）。
其二，为病人利益原则（凡入病家，均一心为病患，切忌存心误治或害人）。
其三，公正原则（无论患者是自由人还是奴隶，尤均不可虐待其身心）。
其四，保密原则（我行医处世中之耳闻目睹，凡不宜公开者，永不泄漏，视他人之秘密若神圣）。
时至今日，除近代以来增加了“尊重原则”外，说希波克拉底誓言所提出的4项道德原则奠定了西方现代医学伦理的基础，是毫不为过的。
本文作者沈德咏，全国政协常委、社会和法制委员会主任，中国政法大学特聘讲座 教授、博士生导师。摄影/ 张沫
从医者操守到公共意识
众所周知，世界医学的发展，大体经历了传统医学、实验医学和现代系统医学三个时期，其中，欧洲传统医学与实验生物学的结合诞生了西医学，我国传统的中医学与西医学的融合形成了具有中国特色的系统医学模式。在欧洲，传统医学肇始于古希腊，至少延续至文艺复兴时期。而在我国，起源于上古时期的传统医学至少延续到19世纪的上中叶，1840年是西医大规模进入中国的重要时间节点。
无论在西方还是在东方，传统医学都是以个人经验为主导，开办私人诊所是基本的行医模式，医生已成为一种相对独立的职业，但医学并未成为一种公共的行业。在这个漫长的历史阶段，在西方，希波克拉底誓言充其量只是行医者自我约束的职业操守，还无法称之为一种具有普世价值的医学伦理。
在我国传统医学时期，也存在类似的医者职业操守，晋代名医杨泉就在《论医》一书中明确指出：“夫医者，非仁爱之士不可托也；非聪明理达不可任也；非廉洁淳良不可信也。”
唐代名医孙思邈则是我国传统医学职业操守之集大成者，在其《大医精诚》一文中，他认为医者为“至精至微”之事，“所学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深误自哉。”又言“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍蚩，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑凶吉，护惜身命。”复言：“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，不皎不昧，不得邀射名誉、多语调笑、谈谑喧哗、道说是非、议论人物、炫耀声名、訾毁诸医、自矜己德。凡医者不得专心经略财物，而必须志存救济，持忠恕之道，作救苦之心。”
由以上可以看出，孙思邈所主张的医者职业操守与希波克拉底誓言有异曲同工之妙。
《中国古代医史图录》，医生为患者治疗眼疾。图/ 视觉中国
笔者认为，医学伦理作为一种公共意识，与现代系统医学是相伴而生、相辅相成的，但传统医学时代形成的医者职业操守，是现代医学伦理的源头活水，有关这一点，中外亦然。
在欧洲，发生这一演变的时间和地点是1804年的法国蒙彼利埃大学医学院，就在这一年，蒙彼利埃医学院首次使用希波克拉底誓言作为应届毕业生的誓词，从而实现了希波克拉底誓言两千多年来作为医者的私人职业操守到作为医学卫生这一公共行业的职业伦理的转变。而在我们中国，这一转变大约要比欧洲晚了一百年。
“我将尊重病人的自主权和尊严”
及至“二战”结束，1947年9月17日，世界医学会（World Medical Association，简称WMA）在法国巴黎成立，这对于医学职业共同体的形成，无疑是一个标志性事件，迄今已有超过一百多个国家的医学协会成为该会的成员。我国成立于1915年的中华医学会于2015年正式加入该会，成为其第112个成员。
世界医学会成立之初即注重制定医生道德行为和职业技能标准，并以维护医生的职业独立性，促进全世界医生之间的自由交流和合作，从而促进健康环境下对患者的高质量的、人道的关心，提高全人类的生活质量为其宗旨。
1948年9月，世界医学会第2届大会在瑞士日内瓦召开，会后发表了著名的《日内瓦宣言》。该《宣言》以希波克拉底誓言为基础，确定从医者必须恪守的道德准则，全文如下：
“准许我进入医业时：
我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务。
我将要给我的师长应有的崇敬和感激；
我将要凭我的良心和尊严从事医业；
病人的健康应为我的首要顾念；
我将要尊重所寄托给我的秘密；
我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统；
我的同业应视为我的手足；
我将不容许有任何宗教、国籍、种族、政见或地位的考虑介于我的职责和病人间；
我将要尽可能地维护人的生命、自从受胎时起；
即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反人道。
我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。”
在这次大会上，世界医学会还确定，为符合时代的发展和进步，该会将每隔10年重新评估以上“誓词”的准确性，并适时修改和补充，截至2017年10月，在美国芝加哥召开的世界医学会第68届大会，该“誓词”已历经8次修改。对照修改的文本，1968年至2006年之间6次修改内容，除了“誓词”的顺序调整及有关内容的表述更加符合现代社会关系和语境外，从医学伦理的角度看，并无实质性的改变或者创新。值得引起我们重视的是2017年10月的第8次修改，特将最新版本的“希波克拉底誓词”辑录如下：
“作为一名医疗工作者，我正式宣誓：
把我的一生奉献给人类；
我将首先考虑病人的健康和幸福；
我将尊重病人的自主权和尊严；
我要保持对人类生命的最大尊重；
我不会考虑病人的年龄、疾病或残疾、信条、民族起源、性别、国籍、政治、信仰、种族、性取向、社会地位，或任何其他因素；
我将保守病人的秘密，即使病人已经死亡；
我将用良知和尊严，按照良好的医疗规范来践行我的职业；
我将继承医学职业的荣誉和崇高的传统；
我将给予我的老师、同事和学生应有的尊重和感激之情；
我将分享我的医学知识，造福患者和推动医疗进步；
我将重视自己的健康、生活和能力，以提供高水准的医疗；
我不会用我的医学知识去违反人权和公民自由，即使受到威胁；
我庄严地、自主地、光荣地做出这些承诺。”
跟以前的希波克拉底誓词相比，这个版本在很多地方作了修改，而笔者需要敬告读者的是，这个版本中最重要的修改，是增加了“我将尊重病人的自主权和尊严”的内容，不能不说，这是医学伦理与时俱进的重大改革和重大进步。
希波克拉底誓言。图/ 伦敦惠康学院图书馆
患者权利运动的兴起
如果要追根溯源，现代医学伦理的改革和进步，必定与患者权利运动的兴起有关。在历时千年的传统医学时期，在医患关系中，医者一直被认为是占据强势地位的。在西方，基于希波克拉底“四体液学说”而延续了两千多年的放血、催吐、导泻等疗法，包括音乐家莫扎特、法国国王路易十三和路易十四、美国开国总统华盛顿在内，不知道害死了多少人。
在我国古代，《史记·扁鹊仓公列传》中也曾提出过“六不治”之说，虽有一定道理，但也在一定程度上表现了医者的强势地位。当然，这里讲的强势地位，笔者以为并非指医者具有至高无上的地位和权力，而是认为在当时的医疗过程中，医者对于医疗措施的使用和医疗结果的掌控，始终起到主导作用，而患者只能被动接受、无所作为。
最早的患者权利运动始于法国大革命时期，1793年法国革命国民大会第一次提出了患者权利的概念，并针对当时简陋的医疗设施和落后的医疗服务，明确规定：一张病床只能睡一个患者，两张病床之间的距离不少于90厘米。
20世纪初发生在美国的数起医疗纠纷案件中，法官开始关注到医疗行为的实施是否应当取得患者同意的问题，对此，美国最高法院确认：没有什么权利比每个人拥有而控制自己身体的权利更加神圣，理应受到普通法更为仔细地保护，从而在司法个案的处理中开创了保护患者权利的先例。
“二战”期间，德国纳粹医生以“发展医学科学”的名义，在未获得任何知情同意的情况下，在战俘身上进行人体试验，1947年的纽伦堡审判明确认定这是纳粹犯下的反人类罪行，并有针对性地通过了名为《纽伦堡法典》的文件，明确提出“人体试验中受试者的自愿同意是绝对必要的”。
1948年，世界医学会第2届大会通过的《日内瓦宣言》，要求医生“从人体妊娠的时候开始，保持对人类生命最大的尊重”。1949年召开的第3届大会则制定了《医学伦理国际守则》，进一步明确界定医生与病人之间的关系，要求“医生须尊重病人、同业及其他专业医务人员的权益”“医生在提供可能对病人身心状况有不良影响的治疗时，必须以病人利益为依归”，患者权利观念从此逐渐发展成为人权谱系中的一个分支。
1964年6月，世界医学会在芬兰首都赫尔辛基召开第18届大会，会议通过的《赫尔辛基宣言》明确规定，医生所进行的临床试验，均应获得受试者自愿给予的知情同意书，“知情同意权”概念由此产生。
此后，“知情同意权”由人体试验领域逐步扩大到所有的医疗领域，与此同时，病人参与医疗决策过程的权利也逐渐获得承认，从而形成了比较完整的患者权利现代概念。
1944年，菲律宾帕洛莱特一处设在教堂的临时医院。图/ 视觉中国
20世纪70年代以降，世界患者权利运动进入到黄金时期。1972年11月，美国医院协会发表了《病人权利宣言》，明确列举了病人享有的12项权利。1974年，法国公布了《病人权利宪章》，欧共体医院委员会则于1979年5月通过了《患者宪章》，其中最具代表性的是世界医学会第34届大会于1981年10月提出的《关于患者权利的里斯本宣言》。
20世纪90年代，患者权利的保障始由“宪章”“宣言”的倡导转为法律规制，“患者权利立法的潮流，滥觞于20世纪90年代的欧洲，而世界卫生组织于其间推波助澜，功莫大焉！”②在这期间，欧盟27国分别以“患者权利法”“医疗契约法”“医疗基本法”及“患者约章”等方式，通过了相关立法，对患者的权利加以法律规制。③与此同时，美国国会于1990年审议通过了《患者自主决定法》，1991年12月1日起生效实施。南非则于2003年通过《南非全民医疗服务法》对患者权利加以法律规制。从现有掌握的资料可知，以色列、新西兰、土耳其、伊朗、乌克兰、加纳等国家，也先后制定法律规范患者的权利。
构建现代医学伦理的三大基石性原则
1981年9~10月，世界医学会在葡萄牙首都里斯本召开第34届医学大会，会议通过了著名的《关于患者权利的里斯本宣言》（以下简称“里斯本宣言”），该宣言后于1995年9月经第47届医学大会，2005年10月第171次医学大会理事会，2015年4月第200次医学大会理事会3次修订。“里斯本宣言”分为序言和原则两大部分，其中原则部分是“宣言”的主体，共有11条，是迄今为止规范患者权利的最为全面的国际文件，从而成为世界各国加强患者权利立法的重要参照。
如果我们仔细研读“里斯本宣言”的文本就不难发现，所谓的医学伦理，其实质就是调整医生（包括医疗机构）与患者（包括其特定关系人）的关系的道德准则，而将医学伦理主要建立在患者权利保护的基础之上，既是近代以来患者权利运动的必然结果，亦可上溯到欧洲文艺复兴时期人道主义思想的宏扬和传播。
“里斯本宣言”关于患者权利的确认，既有对希波克拉底誓词（以世界医学会8次修改为蓝本）基本内核的承继，又有反映时代进步和现实需求的探索和贡献，其中最为重要的是确立了构建现代医学伦理的三大基石性原则：
其一是患者最佳利益原则。“里斯本宣言”文本的表述是：“应依患者最佳利益，为患者提供医疗服务。施行的治疗，应合乎普遍认可的医疗原则。”虽然到目前为止，何为患者最佳利益，理论界尚无统一的界定，但参照外国的立法例和我国的医疗实践，通常认为，为体现患者最佳利益原则，应当坚持以下4点要求：
第一，所有的医疗活动应当以实现患者最佳利益为出发点；
第二，尊重患者的知情同意权，避免医患信息不对称；
第三，尊重患者的意思自治，在患者具有行为能力时尊重其决定和选择；
第四，协调患者最佳利益和医生权利保障，妥善处理医患关系。
其二是患者自由抉择和自主决定原则。“里斯本宣言”文本关于自主抉择原则的表述是：“a.患者有权利自由选择、更换自己的医生、医院或者其他医疗机构，而不论提供医疗服务的是私营还是公营部门。b.患者有权利于任何阶段征求其他医生的意见。”关于自主决定原则的表述是：“a.患者有自主决定的权利，得自由决定自己的医疗事务。医生应告知患者，其决定将带来何等后果。b.心智健全的成年患者，就任何诊断、治疗措施，有同意或拒绝的权利。患者有权利知晓为做决定所需要的信息，患者应清楚任何检测或治疗的目的、可能的结果，以及不予同意的后果。c.患者有权利拒绝参与医学研究、教学。”
这一原则的核心要义在于，患者由过去医疗行为的客体变为主体，有权选择医疗机构，并有权同医生一道参与医疗事务的决策，其中最重要的内容是患者有权同意或者拒绝相关的医疗诊断和治疗措施。毫无疑问，这一原则在确立新的医学伦理上具有里程碑意义。
北京协和医学院的解剖课上，两名外国医生向中国学生授课。图/ 洛克菲勒基金会
其三是保持患者尊严原则。“里斯本宣言”文本关于这一原则的具体表述是“a.在整个医疗、教学过程中，依患者的文化背景和价值观念，其尊严应得维护，隐私应受尊重。b.患者有权利要求，依现有知识减轻其痛苦。c.患者有权利得到人道的临终关怀，得到一切可及的帮助，在尽可能的体面、舒适中离去。”
笔者以为，患者尊严权本质上是一种人格权利，是生命权特别是生命尊严权在医疗阶段的自然延伸，在整个医疗过程中，患者除了享有作为自然人享有的全部生命尊严权之外，还享有根据最佳利益原则、自由选择医疗机构、自主决定医疗事务，以及要求减轻痛苦、得到人道的临终关怀和自主选择死亡方式的权利，这些权利都必须得到应有的尊重和有效地维护，这可以看作“里斯本宣言”在创立新的医学伦理上所作出最为重大的突破性贡献。
之所以认为“里斯本宣言”提供的上述三原则，是构建现代医学伦理的基石性原则，是因为现代医学伦理学通说认为，现代医学伦理包含了4大原则，即1.尊重原则；2.不伤害原则；3.有利原则；4.公正原则。
事实上，这4项原则所包含的伦理要素，在希波克拉底誓言提出之初皆已完全具备，虽然这4项原则仍有其生命力和一定的实践价值，但作为构建现代医学伦理的指导性原则则未免太陈旧和落后了。作为以父权主义为主导，医生被假定为患者生命与健康权利最佳代表的传统医学模式的产物，上述4项原则所体现的仍然是医生和医疗机构的绝对权威性，其所形成的医患关系仍然是命令与服从的关系，这显然不符合近代以降特别是“二战”以来患者权利运动快速发展的事实，当然也就不足以构成现代医学伦理的指导性原则。
反观“里斯本宣言”所确立的三原则（当然也包括该文件所提出其他原则），它是以维护患者权利为基点，视医患双方为法律上平等的民事主体，医疗事务也不再是医生和医疗机构单向的给予，而是医患双方平权协商的结果，相对于医疗行为而言，患者不是客体，疾病才是，因此，对于医疗行为的实施，医生和患者相互享有权利并履行相应的义务。
所以，笔者认为，综观“里斯本宣言”全文，保障患者权利是其表，而构建现代的、新型的医患伦理关系才是其真实旨意所在，有关这一点，从“里斯本宣言”之序言部分足可窥见其一二。
序言开宗明义指出：“医生与患者（更广泛讲，社会）间的关系，于当代经历深刻变迁。医生固然应秉持良心行事，以患者最佳利益为圭臬，亦应努力维护患者自主地位及公道。以下宣言，将医界肯认并大加揄扬的若干重要患者权利，表而出之。医生以及牵涉医疗服务供给的其他个人（当然包括作为医疗对象的患者，作者注）或机构，负有共同责任，认可并倡导这些权利。倘有立法、政府行为，或任何其他机构否定这些权利，医生应采取适当措施，申明大义，矫枉纠偏。”
医学伦理的中国实践
在19世纪初叶教会医院及西医进入我国之前，当不会有人知道希波克拉底誓言，当然也不会有医学伦理学一说。但这并不能得出以下结论：我国传统医学时期没有或者不讲医学伦理。
在古代中国，医学伦理统称为“医德”，成书于战国时期的《黄帝内经》一书，在其“疏五过论”“征四失论”及“师传”等篇章中，即对“医德”进行过专门论述。东汉名医张仲景在其《伤寒杂论·自序》中提出的“精究方术”“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保长全，以养其生”，以及“勤求古训，博采众方”等思想，均是其“医德”观念的反映。前文所述，唐代名医孙思邈所著《大医精诚》一文则明确提出了医者的道德行为准则。明代名医陈实功在其所著《外科正宗》一书中，用较大篇幅阐述了“医家五戒十要”的行医准则，是古代“医德”思想的集中体现，被1987年美国出版的《生命伦理学百科全书》列为世界古典医学道德文献之一。
明刊本《黄帝内经》。图/视觉中国
我国古代医学道德思想的高度概括就是8个字：“医乃仁术，悬壶济世”，其所倡导的行医准则，与希波克拉底誓言不谋而合。进入近代二百余年来，中国传统的“医德”思想同西方以希波克拉底誓言为基础的医学伦理学的结合，概括起来也是8个字：“救死扶伤，治病救人”，而更为高度的归纳只有“卫生”二字，这是很有意义的一种现象。
“卫生”一词，典出《庄子·庚桑楚》篇中有关“卫生之经”的记述。晋代学者李颐在《庄子集解》一书中，把“卫生”解释为“防卫其生，令合其道也”；宋代学者王雱在《南华真经新传·庚桑楚篇》中进而指出，“卫生者，卫全其生也，能卫全其生则生所以常存，故曰卫生之经也”。从以上典籍可以看出，在中国的传统语境中，“卫生”的本意即是“保卫生命，维护身体健康”。初版于20世纪20年代的《中国医学大辞典》则直接把“卫生”一词解释为“防卫其生命也”。1928年，中华民国政府在内政部卫生司的基础上，始成主管卫生行政工作的卫生部。
中华人民共和国成立后，即于1949年11月成立了中央人民政府卫生部，1954年更名为中华人民共和国卫生部，直至2013年机构改革组建国家卫生和计划生育委员会。在此前的很长一段时间，我国的医疗机构统称为卫生机构，医疗事业统称为卫生事业，乡镇一级的医院称为卫生院，村一级的诊所则直接叫做卫生所，医务人员称为卫生员。
由此可见，“卫生”二字不仅是我国医疗事业价值观念的集中体现，而且也是现代医学伦理的核心内容，在这一医学伦理的指引下，“救死扶伤，治病救人”是所有医务工作者所必须奉行的最高信条。
当然，笔者充分相信，即使再过若干年，“卫生”将依然是中国医学伦理的核心理念，“救死扶伤，治病救人”也将依然是中国医务工作者的最高信条，但这一切正在随着时代的发展而悄悄地发生着变化。
全新意义上的“大医精诚”
医学伦理固然是指导医疗行为、调整医患关系的道德准则，但医学伦理并非一成不变，而是随着医疗行为和医患关系（更广泛讲是社会关系）的改变而改变，从1948年9月到2017年10月希波克拉底誓词的8次修改，从世界医学会1948年的《日内瓦宣言》到1981年的《里斯本宣言》，我们足以清晰地看到这一发展和变化的历史轨迹。
需要坦诚告知各位读者的是，本文虽然用了较大篇幅探讨医学伦理发展演变的过程，但主旨却非研究医学伦理本身，笔者所关注的重点，是新的医学伦理该如何指导医疗行为、如何规范医患关系，以及如何关照医疗的结果。显然，在新的医学伦理视野中，医生和医疗机构不再是医疗事务唯一的主导者，患者的意思自治将在很大程度上左右着医疗行为及其结果。因此，极尽一切手段与疾病作斗争、以任何代价都要保住生命，将不再是医生和医疗机构的唯一的义务和责任。
随着1981年《里斯本宣言》第10条和2017年希波克拉底誓词第8次修改将患者尊严权利及临终关怀概念的引入，无不清晰地表明，在以“卫生”为核心理念的传统医学伦理之中已经添加上了“助死”的功能，这一功能包括依据现有知识减轻患者的痛苦，亦可依据患者自主决定权和自由选择权对其所患疾病不予治疗和抢救、停止治疗和抢救，或者以一切可及的帮助让患者在体面、舒适中离世。
正是在这一新的医学伦理的指引下，与临终关怀概念相关的姑息疗法、安宁疗护以及安乐死等特殊医疗措施应运而生。从世界范围和发展趋势上看，对于这些特殊医疗措施，医学伦理经过了一个由排斥到拥抱的过程，这无疑是医学伦理进入近现代以来最为重大的发展和进步。
笔者认为，对于任何一个人而言，生是偶然，死是必然，当疾病无可救药、生命之火行将熄灭时，根据患者的自由意愿和自主选择，帮助他无痛苦、有尊严地告别人世，难道这不是一种全新意义上的“大医精诚”吗？
① 希波克拉底著：《希波克拉底文集》，赵洪均、武鹏译，中国中医学出版社2007年版，第1页。
② 唐超编译：《世界各国患者权利立法汇编》，中国政法大学出版社2016年版，第1页。
③ 参见唐超编译：《世界各国患者权利立法汇编》，中国政法大学出版社2016年版。