【用毒】毒药攻邪，屡起沉疴！一文提升用药水平与临床疗效！（长文，建议看到最后并收藏）
前言：
毒药攻邪，屡起沉疴，合理应用毒药有利于提高临床疗效，尤其是疑难病证的疗效。但若使用不当，则易导致患者出现诸多不良反应，引发医疗纠纷。本次“铿锵中医行”将围绕如何用好毒药以提高中医临床疗效、降低毒药的不良反应的主题展开讨论，各位专家分别阐述了自己对毒药的认识及其运用经验，从辨证运用、炮制方法及用量、服用方法及时间、给药途径、配伍减毒、现代药理学知识等多方面，对毒药的安全、合理、规范应用等进行广泛而深入的探讨和交流。
本期主要嘉宾：赵进喜贾海忠黄金昶肖延龄姜苗刘宁储真真
赵进喜：咱们这次要讨论的主题是如何用好毒药来提高中医临床疗效。毒药自古以来就是中药的重要组成部分，使用得当，那是屡起沉疴；而使用不当，则会对患者造成伤害。因此我们才要探讨如何在临床上使用好毒药这个问题。在《大小诸证方论·序言》中就说过：“古之时，庸医杀人。今之时，庸医不杀人，亦不活人，使其人在不死不活之间，其病日深，而卒至于死。”我们目前确实也存在这种情况，常见临床医生闻毒药而色变，将中药当成是治疗过程中的陪衬，仅用一些陈皮、枳壳、竹茹之类平和的药物，所以常收效甚微，无形中把中医能够发挥的作用降低了层次，从“治病、救命”变成了“调理、养生”。出现这种现象的原因是复杂的，包括医患关系的问题，制剂的政策问题，等等。好多中医有特色的制剂，也因含有毒药而逐渐退出市场，以至于目前我们中医的阵地越来越小，这势必会影响到中医的临床疗效。但毕竟当今是法制社会，遵纪守法又是对每一个公民的基本要求，我们不能无视法律。那么，在这种情况下，究竟应该如何合理运用毒性药物以提高临床疗效，并保证医疗安全？这确实是一个非常值得探讨的问题。
最近有一个引起广泛关注的医疗纠纷案件，大家肯定在网上也都了解到了。患者本来可能就有肾病，但是他自己对病情的严重程度不知情，到某某堂就诊时，医师辨证为“肝血虚、心肾不交、痰湿中阻”，给予养血、镇心安神、化痰法治疗，开了七服药，处方中含有法半夏40g。患者取药的时候就与药店发生纠纷，后病情加重，到大医院去检查，结果发现血肌酐特别高，诊断为“慢性肾功能不全（尿毒症期）”，需要终生透析。于是患者就通过某律师打官司，最终胜诉，获赔470万。
这就提出了一个非常重要的问题，尤其是像咱们肾病科大夫、肿瘤科大夫每天都面临着这个风险。因为从疾病的发展趋势上来说，肿瘤患者最终都是走向死亡，肾衰也是进行性发展加重的，而目前药物的超量运用几乎是不可避免的。尤其是毒药的超量运用，更难免让人担心。咱们又想发挥中医药包括毒药的作用来提高临床疗效，救人于水火，又想尽量地减少医疗风险，怎么办？所以咱们今天晚上请来诸位临床有得的专家一块讨论，目的是交流经验，互相学习。
黄金昶：赵老师这一说，吓出了我一身冷汗。在我们肿瘤科有很多毒性药物都是超量使用的，否则没有疗效。这些药物具有偏性，而且中毒剂量和有效剂量比较接近，所以才会被称为是毒性药。其实，也正因于此，驾驭起来就比较困难。我用的毒药比较多，除了砒霜和雷公藤，别的基本都使用过，而且都是大剂量使用，其中蟾皮、壁虎、斑蝥最常用。蟾皮治疗消化道肿物比较好；斑蝥多用于肉瘤、骨肉瘤；壁虎我现在用30g，差不多20多只，治疗淋巴瘤比较好，并且比较安全。蟾皮也比较安全。对肺部的肿瘤，甘遂、大戟也比较常用。相比之下，我觉得蜈蚣、全蝎之类的药力不够。
我觉得最大程度减少这一类因为使用毒性药物而产生的医疗纠纷，可以从这几个方面着手。首先，要看病人是否信任你。如果病人本身就蛮不讲理，就不要冒险使用了。可以试试针灸的方法。我现在用针多，认为针比药快得多，用火针浅刺效果比普通针刺好得多。瘤子扎完就软了，取得病人信任之后，我再给他开药。其次要和病人说清楚可能出现的副作用，让他有心理准备。比方说告诉他斑蝥有心肌损害、胃肠道反应，蟾皮可能出现消化道和心脏反应，壁虎吃完可能出现口干等。再次，就是要尽可能做到病人服药后能有较为显著的疗效，这样他就有信心，如此也能够接受这点儿毒副作用带来的影响。还有就是要保证药材质量，确保炮制方法和煎服方法的正确性，并尽可能地减少毒药的用量。可应用配伍的方法减少毒性，比如加甘草、茯苓等。有胃肠反应可加一些麦芽、党参、陈皮这类药。古代把蟾皮放在白酒里烤焦再用，可减弱它的心脏毒性。当然，现代可以用炭火烤焦。至于它的消化道反应的预防方法，我还是从病人那里学来的，就是把蟾皮烤焦后放在案板上压，将硬结都破坏掉，这样服用后就不会出现呕吐了。还有马钱子，治疗淋巴瘤、风湿、类风湿、脑瘤的效果比较好。以前民间有人把马钱子去壳后浸泡7天，用刀刮去皮（以后皮还可以外用），再浸泡7天，每天换水，最后把中间剥开去芯。据说如此炮制后最多可以用到5g，但我也没有尝试过。值得注意的是，马钱子有蓄积中毒，长期服用很容易出现危险，一定要加以警惕。斑蝥要选用咸味的，去掉头、翅膀、脚，然后用米反复炒，斑蝥30%～40%的毒性都在它的软组织里面，最安全的方法还是用它蒸鸡蛋羹，吃蛋羹不吃斑蝥，最后还要通过通利大小便等方法给毒以出路。
我们常说“大毒治病，十去六七”。但是对于肿瘤病人，如果真是十去六七的话，以后瘤子还是会不断生长。肿瘤不像别的病治起来那么快，就是因为它不断有新生的。肿瘤的治疗之所以比较困难，就是因为它既有器质性病变，又有功能性病变。正因为它有器质性病变，治疗上就一定要考虑到这些局部的东西，所以就必须用一些“狠”药，比如强效的活血化瘀药。
刘宁：甘遂、大戟可消水是吗？
黄金昶：大戟是祛脏腑里的痰湿，因为脏腑里的痰比较多。甘遂走脾，走隧道、十二经，祛湿比较好，甘遂也可以用在大陷胸汤、大陷胸丸，有些人服用之后有反应，但如果是煎煮的话1g就可以。前两天我治了一位来自老家的病人，喘得特别厉害，我一看是大陷胸丸证，用上很快就缓解了，三服就发现明显减轻。
赵进喜：大陷胸丸用的是水煎剂吗？喘是肺癌导致的喘吗？
黄金昶：用的是水煎剂，团成蜜丸来不及了。胸膜或者纵隔有病变也可以用。使用的关键一是要有疗效，二是要尽可能规避一些风险。比如说我以前治疗的一个肠梗阻的患者，用的大陷胸汤，但我坚决不让他口服，一定要让他灌肠。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
赵进喜：非常好！无私分享，都是临床有得之言。但甘遂一般入丸散更好。专家更有认为甘遂水煎无效者。下面有请肖延龄老师来介绍一下经验。
肖延龄：我是搞心血管的，毒药中的虫类药用得稍多一些。在临床使用中有许多需要注意的地方。
第一，要考虑到病人心脏、肝脏以及肾脏的功能情况，应该重视药物肝肾损害。特别是有冠心病、高血压和心衰的，如心衰本身就能引起肝肾功能损伤，治疗中就更需要注意。蜈蚣对肾脏有损害，用于心衰、肾衰就需要特别注意。本身有肝病者，也需要谨慎对待。
第二，重视配伍减毒，注重顾护脾胃。如治疗心衰，蟾皮用量一般为3g或者5g，但经常配伍一些健脾理气和胃的药物（如砂仁）来减轻不良反应。如马钱子，治疗面瘫或者肢体麻木一般用0.3g，最多用1.2g，冲服，都是从小剂量开始用，同时配伍一些解毒药，比如甘草、白术等。胃肠反应配伍麦芽、党参、陈皮等。对“柴胡劫肝阴”的这个问题，联系四逆散使用白芍、龙胆泻肝汤使用生地的用法，配伍芍药、当归等能消除这些问题。所以说药物的毒性是可以通过配伍来减轻的。
第三，要给毒以出路，或者从小便出，或者从大便出。从小便出可以用茯苓来祛湿，有实验证实茯苓能减轻首乌的毒性。我以前治疗心脏病用五苓散、真武汤等来利水，但是效果不明显，后来跟张炳厚老师学习茯苓用到80～100g，甚至120g，效果就明显提高。中医还有一个“血不利则为水”的认识，所以有时我也使用一些泽兰，或者益母草，用到60g，但是我也看到有的报道说益母草量大的时候对肾脏有损伤，但同时朱良春治疗肝硬化腹水的经验也是用90g益母草煮水，再用这个水去煮药。
第四，注意药物用量的问题。全蝎最大用量为5g，蜈蚣用3条。全蝎和蜈蚣对肾脏有损伤，一般从小剂量开始使用，效果不好再加二分之一量。我用清半夏治失眠时也用到过20g。我使用水蛭一般是3～6g，有时候也用到10g，没有发现过水蛭对肝脏有损伤。但如果没有血瘀证的情况下使用水蛭，可能就会出现肝脏损伤。
第五，外用药也需控制用药时间。如生半夏、生南星、生草乌打粉外用治疗足跟痛，一般用5个小时左右，要考虑毒药从皮肤吸收的问题，不要超过6个小时。
第六，虫类药需要注意过敏的问题。蛇类药我们用得多一些，特别是中风后遗症的治疗，蛇粉、蜈蚣粉或者全蝎粉，效果都挺好，但是就可能存在过敏的问题。这种情况下可以用煎剂，煎煮的过程中一些蛋白成分会被破坏，即使有反应也只是一些皮疹，不会有剧烈的反应。
第七，妇科用药需要特别注意。年轻的女性病人，一定要注意询问月经和怀孕的情况，咱们的中药有些确实有对此有影响。比如，蝉蜕能导致月经量突然中断，不宜用于处于经期的患者。还有川芎，古代如果摸脉怀疑怀孕，但是又不能确定，可以给服用少许川芎。如果肚子痛就是有孕，如果肚子不痛就是没怀孕。当然，现在直接查HCG就可以判断。所以如果患者怀孕，川芎就要少用一些，有时会导致腹痛。还有白芍，如果备孕的话，少用生白芍，当归芍药散一般用于治疗怀孕4个月后的妊娠腹痛，但前期应该少用白芍。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
赵进喜：肖老师跟我们分享了毒药对肝肾功能影响的知识，还介绍了妊娠禁忌药和慎用药经验，非常宝贵，感谢肖老师！下面有请贾老师来讲讲。
贾海忠：我们讲毒药，那什么是“毒”？“毒”上面是个“丰”字，所以我认为，不论是什么东西，过量了就是毒。我们平时说的没毒的东西，比如糖、盐，那要是吃多了，有没有毒呢？所以毒是相对的，药物有无毒性是与量有关系的。但不同药物能够引起不良反应的量是差异很大的。当我们发现一些药物在常规的使用剂量时，就会引起一些不良反应，我们就将其归为毒药。有一本书叫《毒药本草》，想用好毒药，应该多阅读一些类似书籍，对毒药的安全使用方法以及毒药成分都需要了解。
运用毒药，首先要从量上着手，把握毒药量的使用。“毒药缓投”或者“重剂缓投”，一点点加量，患者不舒服的时候就不要加量了。真正用药不在用量大，“四两拨千斤”，就要求做到小量解决问题。能够用量大，只能说明对这个药物的研究非常透彻，对安全剂量掌握得好，但不能说对疾病和人体研究得非常透彻。
但是的确有的药物需要大量使用才能有疗效。如使用茯苓来治疗心律失常，用量要达到60～90g才有效。
我刚毕业的时候遇到一个食管癌的患者，当时已经滴水不进了，使用的是一个叫“开道散”的方子，主要成分除了硇砂以外，还有生半夏。一开始我用10g生半夏，不顶用，加到30g后还是不行，最后加到60g，用药3天就通了，患者有了食欲，一天能吃十多个鸡蛋，气色也从鼻子向周围亮起来了。但是1个月后又堵住了，就再把生半夏的量加到90g，也不管用了，后来这个患者就去世了。这个例子就说明要注重“重剂缓投”的方法。生半夏的毒性大，但是通过逐渐加量到大剂量的使用，既没有出现中毒，临时还能解决一定的问题，虽然最终不能解决这个疾病本身。
再就是生半夏，还有附子，一定要久煎，只要煎煮的时间足够长，我没有发现有一点儿副作用。
再比如马钱子的使用，我也是跟史载祥老师学会的如何使用。由于马钱子有脊髓兴奋的作用，主要表现为僵硬、抽搐，其毒性是蓄积性的，因此要小剂量使用，慢慢增加用量。一般从0.3g起，之后0.6g、0.9g、1.2g，而且可以用5天、停2天，或者用4天、停3天，这样来使用，可以避免蓄积中毒。药物有无毒性，除了用量的问题，还有一个就是辨证使用的问题。在我们只辨病而不辨证时，毒性就最容易出现。比如说我们见到腹水水肿，如果没有辨证到脏腑水平，没有辨证到寒热、虚实、气血、阴阳的层次，就直接选择利水的药物，这时候就很容易出现中毒的情况。
提到解毒，除了通过药物之间的配伍，利尿促进排毒也很重要。还有黄老师刚才说的用药时间与药物毒性的关系。比如我们知道糖皮质激素早上8点左右使用副作用是最小的，毒药也一定有这样的特点。如果有条件我觉得可以研究关于毒药使用与时辰的关系问题，根据时辰来确定使用剂量。再有就是服药方法与药物毒性有关。烈性药物、毒性药物要饭后吃，或者和饭一起吃，这样吸收得缓慢，会比较安全。王清任《医林改错》中的龙马自来丹，就是由地龙和马钱子组成，我用来治疗肿瘤、癫痫的时候，是要用黄芪赤风汤来送服的。
再有这个三棱、莪术，学习的时候说是“破血逐瘀”的药物，实际上是很安全的，被列为毒药实在是冤枉。像史载祥老师的常规用量都是10g，用到15～20g也没问题。但是如果有人存心不良，想把你当“提款机”的时候，就必须要谨慎了。
另外，毒药里面的甘遂、大戟、芫花，真的是非常好的药。比如十枣汤，治疗感染性的胸腹腔积液，一夜之间就能让烧退下来、肿消下去，问题是很多人不敢用。但在使用的时候一定要注意中病即止。说实在的，大陷胸汤到现在为止我只用过一次，但确实是创造了奇迹。在三四年前的一个腊月二十九，有一个人从福州给我打电话，说他爹住院了，80来岁，消化道穿孔，板状腹痛得厉害，但没有找到穿孔位置，左侧胸腔积液抽出来有癌细胞发现，医院说如果不开腹活不过4天。那时刚好我家里有甘遂、大戟、芫花，考虑可能会用到，我就带过去了一些。我到ICU病房一看，病人下着胃管，还胃肠减压，血压是休克状态，用的升压药，就是没有上呼吸机，因为肺部情况还行。当时这种情况鼻饲药物肯定是不现实的，但如果灌肠的话，要是他是结肠脾区这儿的肿瘤，跑腹腔去了咋办？左右为难。当时我就灵机一动，用大陷胸汤原方给他直肠点滴，每分钟30滴，当然甘遂是冲服的。另外我还开了新加黄龙汤，因为当时他也没有肠鸣音了。结果半天之后我就接到电话，说给上这个药之后老爷子拉了两次稀，非常臭，又问用了一半药，另一半药要不要用，我说不要用了。第二天早上初一，他们急诊ICU的大夫又打来电话，说你这药还真管上事儿了。我说剩下的就不用了，用第二张方子（新加黄龙汤），后来病人的情况越来越好，过了1周左右的时间，就转到普通外科病房了。之后一直口服新加黄龙汤，到第七天第八天的时候，患者又突然因为腹腔脓肿高热用上了抗生素，我就改用仙方活命饮，一天体温就降下来了。就这样，然后就给转到普通外科病房了。正月十六我又飞去给他调了一下方子，又过了7天就出院了。因为考虑到是癌性的，怕再有渗出，所以只剩下胸腔还有个引流管。又过了1个多月，胸腔积液也没有了，就把胸腔的引流管拔除了。到2周年的时候，病人因为肿瘤脑转移而过世，自始至终都没有找到原发灶。
所以说毒药、烈性药，用好了真是救命，能够创造奇迹。我也得感谢这位病人和他的家属，给了我这个机会验证了张仲景讲的大陷胸汤有多么好用。其实大陷胸汤适应证就是急性的腹膜炎，“从心下至少腹硬满痛不可触近”。至于砒霜，我也没有用过内服的，但是我见过外用的。原卫生部长陈竺，他用三氧化二砷做成注射液，治疗白血病效果很好。至于我们熟悉的全蝎，研粉吞服要控制在3g以内，如果是煎服，我最大量也用到过15～20g，没有任何问题。大家知道蝎子本身就是一道菜。蜈蚣去头足之后也比较安全。至于附子，大家一定要谨慎，一定要久煎，要煎到口尝没有麻醉的感觉为止。南星之类，我觉得还是比较安全，但是没有必要突破剂量，风险太大。另外，刚才黄老师也说得很好，所有毒药在使用的时候，病人信服你的话，你怎么解释都行，更重要的还是要提前告知，这个药有可能出现什么反应。如果出现了某些反应，不要紧，可以继续用。如果出现了某些反应，则必须停药。我们在使用之前，一方面要详细地查阅文献资料，另一方面也要向有经验的人请教。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
至于说孕期用药，一般我们很少想到用毒药，但是孕期和孕前活血药还是很常用的。王清任的少腹逐瘀汤就非常好。王清任当时自己编的方歌就称此方为种子安胎第一方。我手里有两个医案，都是没到4个月就怀上了。但是你也要有一个准备，如果谁给你打官司的时候说某某医生在我怀孕期间给我用活血药，到时你得有一个说法。当然，如果你的威望足够高，人家也是慕名而来，那他一般也不会给你找啥事儿。不过对年轻医生来讲，我觉得要谨慎一点。如果要用的话，也要把话都说到前面，一定要详细说明，如果出现什么情况，你就不要用。我想对毒药的应用，我也就讲这么多吧，应该说还都是我们自己的亲身经历和体会。
黄金昶：如果灌肠的话，还是慢慢往里面滴，效果好一些。另外胃肠道减压的话，其实用舌下放血就挺好的。因为舌下是任脉循行之处，放血则压力减轻，喝水吃东西一下就轻松了，用针比用药更方便。
肖延龄：我补充一下。少腹逐瘀汤是活血种子的第一汤，治疗的患者往往都伴有痛经，有的会出现乳腺增生。还有一种是血小板高聚集的不孕不育。我就治过一个，西医是用阿司匹林，怀孕两次但都流产了，这个也可以用活血的方法，我给她用的是少腹逐瘀汤，后来她就怀孕了。这种病人往往是有子宫腺肌症，肚子痛。但是在辨证论治的基础上，还要参考一些检查，比如原来子宫内膜比较薄的，人流做得多的，输卵管闭塞者，这个时候用此方就需要注意。
贾海忠：使用少腹逐瘀汤的时候，还一定要看王清任的用药量——小茴香7粒，连1g都不到，总共一服药抓下来，一小把，所以剂量还是很重要的。现在可能大家觉得现在药物质量不行了，要加大量，但也不完全是那样，我觉得辨证还是非常重要的。如果辨证不准确，量再大也不一定有疗效。反之，辨证确切，肯定能起到较好的作用。辨证不对，单纯加大量，毒性就出来了。
姜苗：我个人认为关于毒药使用，存在两个层面的问题。第一个层面是伦理、法律层面的问题，是怎么样从政策及法律上保障我们用药安全的问题。近期有很多学者呼吁为中医药立法，将中医药的发展策略写进整个国家的发展策略当中去，任重道远。第二个层面是从学术上去探讨如何使用毒药的问题，也是我们今天探讨的重点所在。关于毒药本身，它也有两层含义：一是广义，《素问·异法方宜论》中讲西方之人“其治宜毒药”“毒药者，亦从西方来”，从这个内涵上来讲，毒药包含了我们所有的中药；二是狭义的毒药，特指有毒性的药物。
毒药的运用，正如《内经》中所说的，是“有故无殒，亦无殒也”。有这个病，相应地用这个药，就不会有问题，不管这个药有无毒性。但这里我还想强调的一点是，如果使用不当，没有毒性的药物一样可能对人体产生有害的作用。我们古人就有“人参杀人于无形”的说法。如何首乌，历代本草都认为是养血益肝、固精益肾的佳品，但随着现代研究的深入，其肝脏毒性已经被广泛认知。再以冬虫夏草为例，就是这样一味阴阳俱补、肺脾肾三脏兼补的药物，有动物实验证实，其能提高小鼠体内的雄性激素含量，刺激肝癌小鼠病变的发展。虽然这是一个动物实验，但这也从一个侧面提醒我们，即使是一些很好的补益药，一些传统上非常安全的药物，在某种特定的情况下，它也可能会有毒副作用。
在治疗肿瘤的领域内，毒药的使用比较多，下面我介绍一些老师使用毒药的情况。我曾经跟王沛老师抄方一年多的时间，见到过许多现在临床上很难见到的病人。比如说会阴癌的病人，整个会阴部都溃烂了，甚至可以见到骨头，如不是亲眼所见，都难以置信这样的病人还能自己步行来看病，实际上长时间的疼痛已经使病人痛觉麻木了。因为王沛老师本身是中医外科的大夫，在治疗肿瘤的时候，除了使用口服药之外，他还配制了很多药粉用以外治，很多都是含有朱砂、水银、砒霜之类的毒药，包括一些传统的红升丹、白降丹之类的，临床确有疗效。在治疗肿瘤的口服药上，王沛老师善用生半夏，认为生半夏软坚散结的效果特别好，有时候用量还比较大。但生半夏的毒性也确实比较强。我们上学的时候去八达岭采药，有个广西的女生不相信生半夏能戟人咽喉，所以当挖到生半夏的时候，她直接就舔了一下，结果整个舌头和嘴唇就肿起来了。李忠老师是王沛老师的学生，李老师使用硇砂、生半夏、壁虎等有毒药也很多。但他一般会配伍一些健脾、消食、保护胃黏膜的药物。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
后来我跟周平安老师做传承博士后。周老师曾在人民大会堂正式拜宋孝志宋老为师。宋老最著名的一个经典方就是“三两三”，周老师深受启发，也喜用、擅用“三两三”的思路。“三两三”独特的就是三两三钱三分中最后那个三分的药物，经常是毒药，如壁虎、土元等。周老师还爱用莪术。实际上莪术这个药物没有常说的那么可怕。莪术是姜科植物，不但可以活血，还可以养胃，又能补气行气，所以在临床上可以放心大胆地使用。
周平安老师还有一些特殊的用药经验，顺便也介绍一下。仙鹤草能治劳伤脱力，故又名脱力草，对于虚人如果使用参芪怕有敛邪的作用，就可以使用仙鹤草。对呼吸系统慢性疾病，如老慢支、肺纤维化以及肺癌伴有出血的，周老爱用大剂量仙鹤草，用到60g，甚至120g，对肺癌出血真的是有立竿见影的效果。
再一个就是葶苈子，葶苈子有很好的强心作用，尤其对肺心病导致慢性心衰的病人，要放心大胆地使用，效果很好，但周老认为葶苈子用30g以下是达不到效果的。
另外还有细辛，周老坚决反对“细辛不过钱”的观点，他专门做过一系列的研究，认为“细辛不过钱”其实是一种误传。周老说使用细辛只要抓住“痛”和“寒”的两个关键点，就可以6～12g这样的剂量使用。但需要注意的是，煎煮时间要适当地延长一点，因为细辛的有毒成分主要是一些挥发油类成分。
刚才老师们也提到了妇科病的治疗。这个子宫腺肌症确实很难办，我一般是使用少腹逐瘀汤以及一些其他的活血化瘀药。有一个我印象特别深的病人，我看了3个多月的时间，效果真是不好，后来她找到中日友好医院许润三老师，许老师的方子特别简单，就只有4味药，但是活血化瘀药用量大，每个药都在30g以上，病人吃了半年还真是有一定效果，所以我想对于一些特殊型疾病，药量真的是很重要的问题。我们东直门医院的妇科专家肖承悰老师用药也很平和，但是像当归芍药散里面的当归、芍药用量却比较大，这很可能就是和妇科病的特点有关系。
我个人在临床中也在使用一些动物药。比如说全蝎，对于脑瘤的病人还是有效果的。还有土元，刘渡舟老师有个柴胡解毒汤，里面重要的一味药就是土元。对于肝硬化、肝纤维化疗效很好。刘老给我们讲课的时候说这个土元在地上爬的时候，用刀一切两半后还在爬动，就说明土元生命力强，而且切开的土元能分泌出白色的液体，这时候如果你把那两半粘在一块后它又继续往前爬去，是有些夸张，但可见土元的再生能力很强，所以刘老就用土元治疗肝硬化。我因此受到启发，现在临床上治疗一些肝脏系统的疾病，包括一些难治性的疾病，如骨髓增殖性的疾病，骨髓纤维化、慢性再障等，使用土元、红花药对，疗效还是很不错的。还有地龙，虽然是一种异种蛋白，但善用的话，对于呼吸系统的一些疾病、过敏性的疾病有很好的疗效。周平安老师在祝谌予过敏煎的基础上加石韦、穿山龙、地龙等药物，抗过敏的效果更好。还有这个水蛭，对下肢血管疾病的效果很好，补阳还五汤里面用的是地龙，但是我觉得水蛭应该效果会更好。
现在肿瘤科的临床上也经常使用一些有毒中药的提取物，或者是现代制剂。鸦胆子油注射液用得比较多，用于消化系统肿瘤、脑肿瘤。消癌平注射液是从中缅边界的一种植物——通关藤里面提取出来的，被认为是一个相对广谱的抗癌药。再就是莪术的提取物也经常用，莪术真的没有那么可怕，它是一个健胃药，而且对细胞耐药有一定的逆转作用，还能够促进细胞的凋亡，如果再跟三棱配伍使用又能使作用翻倍。口服的药物就更多了，比如复方斑蝥胶囊，是红参、五味子加上斑蝥；也有斑蝥注射液，作用类似。目前复方斑蝥胶囊主要是针对消化系统肿瘤，有时候肺癌也在用。再有大家都特别熟悉的《外科全生集》中的西黄丸，还有在此基础上组方的牛黄醒消丸，实际上我不太主张在肿瘤的治疗中使用这些药，可能与我受到周平安老师的影响有关。周老一直主张“养正病自除”，强调重视后天之本，健脾胃、调升降，重视调五脏，促进五脏和谐，所以他并不主张使用这一类纯寒凉的药物。这类药可以治疗外科痈疡，牛黄醒消丸治疮疖、肺火效果挺好，但是用于肿瘤的治疗，恐怕还是不合适，得不偿失，可损伤脾胃功能。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
还有金龙胶囊，这个药的特殊性在于其使用的是鲜动物药，有中华大壁虎，就是守宫，还有白花蛇、蕲蛇，都是使用鲜药制成胶囊，主要用于肝癌及一些消化道肿瘤的治疗，效果还不错，当初王沛老师很喜欢用。
另外，还有大家熟悉的华蟾素片，也是用于肝胆、消化系统肿瘤，但是我体会其消化道反应还是比较大。
临床上，我们也需要学会借鉴其他少数民族医学使用毒药的经验。比如蒙医，蒙药里面很多用重金属，那为什么他们能那么用呢？起初我思考是与体质有关。但后来内蒙古医科大学的老师告诉我，蒙医非常重要的一点就是鼓动人体自身的力量排邪外出，因势利导，而不是强行压制。所以蒙药中有泻下的、发汗的、呕吐的，甚至是让人出血的药物。我想这也许是个可以借鉴的思路。
我认为我们中医使用包括毒药在内的药物，首先要在中医理论指导下治病用药，需要学经典。中医用药讲究君臣佐使，四气五味，因时、因地、因人制宜，也讲究整体观念、辨证论治，这些也为毒药的应用提供了借鉴。研究肿瘤治疗时经常看到《重审十八反》这一类的书和文章，都是有关重新审视传统毒药的研究与实践，均值得参考。因此对古人的经验，既不能轻信也不可随意否定。古书上一些记载值得参考，比如斑蝥去头足、麻黄去节、煮沸去上沫等，这些煎煮方法、炮制方法都提供了许多思路。
其次，要把传统的中药本草理论和现代药理学相结合。周平安老师讲过两种食物：一个是蕨菜。周平安老师说现代的蔬菜、家畜、粮食都是经过几千年的驯化，去除有毒元素，留下对身体有益的东西。现在部分人却过分夸大吃野菜的益处，忽视了其毒性。比如蕨菜，国际癌症研究机构已经明确将其定为致癌物。另一个是马齿苋，也是经常食用的野菜，但中药药理学指出大剂量马齿苋可以导致子宫收缩，周老就曾亲眼见过因大量食用马齿苋做馅的包子而导致流产的案例。关于当归是保胎药还是堕胎药的问题，历代文献众说纷纭，但现代药理学就很明确地指出，大剂量的当归会兴奋子宫，导致流产。所以不能说当归、黄芩、白术、砂仁这类的药物一定就可以安胎。中药药理学为临床应用毒药提供了许多指导依据。
我们使用药物，还要注意把握因人制宜的原则，注意存在个体差异的问题。再就是刚才老师们都提到的合理配伍、合理炮制。另外还有要合理使用，即要有合理的给药途径，要考虑是外用还是内服？内服是饭前还是饭后？外用的手段也很多，包括肛门栓塞、灌肠，等等。在肿瘤科经常用到直肠保留灌肠的方法，效果不错。因为气管血管瘘、食管梗阻以及胃溃疡等情况在肿瘤科比较常见。
直肠保留灌肠有两个注意事项：一是滴速要慢；一个是温度，一般保持在37～42℃之间。病人比较容易接受。最后就是提前预防的问题，方才黄老师也已经提到。西医也讲提前预防，比如用异环磷酰胺一定要配合用美司钠，可以防止黏膜出血；用氟尿嘧啶时，一定要配合用四氢叶酸钙去解毒；用力比泰之前，一定要配合吃叶酸片、皮下注射维生素B12等。
赵进喜：姜老师回顾了好几位大家的经验，给我们不少启示。我再简单补充一下刚才提到的“三两三”。实际上“三两三”是民间流传的东西，以前的民间大夫不可能背着一个药房到处行医，所以他们就把最能体现其绝活的、不肯轻易示人的药物制成粉末，即“三两三钱三分”中“三分”的部分，这部分药量很小，往往都是毒药，或是峻烈的药物，比如麝香、冰片、牛黄、全虫、蜈蚣、马钱子之类的。给患者开个处方，“三两三钱”的药物到药店配就可以了，但是这个“三分”是需要从大夫那里买的。在“三两三钱三分”中，这个“三分”是点睛的药物，是最关键的药，没有“三分”的这个药物，疗效就相差很多。比如瘀血所致疼痛，大夫会给患者开个当归、川芎、芍药的方子，但是最后给患者的粉末是三七，这个就是秘方，不会轻易示人。这说明了毒药在我们治疗的过程中具有非常关键的作用，用好毒药对提高中医临床疗效具有非常重要的意义。（明德初心注：“三两三的来历”）
储真真：关于肿瘤的认识，我和大家是一样的，其病机主要就是毒——癌毒，用有毒性的药物，是取以毒攻毒之意。全蝎、斑蝥、蜈蚣，还有守宫，现代药理研究证实这些药物具有抗癌的效果，临床应用这些药物的用量也比较大，在病人有肿瘤转移的时候，全蝎会用到15g，再配上守宫或者土元，效果会更好。局部肿瘤比较浅表明显的，比如乳腺癌，或是淋巴结肿大等情况，我们就可以使用一些毒性比较大的药物进行外敷。外用的时候生半夏可以用到20g，还有生南星、蟋蟀、蝼蛄这类药物，毒性吸收会减少，所以我把这些毒性药物加大剂量外敷，确实有效。我们在用蟋蟀、蝼蛄的时候，一般都是打成粉，用醋或酒调制之后外用，用完之后有些病人会有瘙痒感、起水泡，但是复查之后显示确实有的病人包块缩小。这种方法可以用在局部皮肤上治疗乳腺癌，肿瘤淋巴结转移后，如颈部淋巴结肿大等。局部用药，尤其是局部外用治疗，有利于提高疗效，并保证患者用药安全。
姜苗：我们肿瘤科的张洪钧老师曾经从敦煌的古方里开发出了一个外敷方，由几十味药组成，其中也包括一些来自新疆的药，方子中的药物主要是活血化瘀、软坚散结的。药物共同打成粉后，用醋调制，敷在神阙穴上，可用于很多脏腑的疾病。最早是用于治疗晚期肿瘤的腹水、消化不良、腹胀之类的症状，具有一定的效果。后来又在这个基础上进一步地发挥，创制了一系列的方子。刚才黄老师也提到，外敷的方法的确可以避免一些药物的毒性，比如胃肠道毒性，如呕吐、腹泻之类。
黄金昶：外敷时还要注意，锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结等处的皮肤很薄，外敷用药不能太热。肿瘤的外治，我现在使用火针围刺比较多，适合于在脏的肿瘤，比如肺部的肿瘤。但是腑的肿瘤，比如胃部的，就不适合火针，应该用点刺放血的方法。还有就是肿瘤的部位，身体上部的肿瘤要使用放血的方法。原来有一个颈部肿瘤的病人，我们就围着肿瘤围刺，效果不好，后来我说颈部是人体的上部，毒邪要有火才能往上走，所以我们要给毒邪以出路，于是我们就采用放血的方法，放完血之后肿瘤一下就缩小了3cm。
关于十枣汤的使用，我再补充一个可以借鉴的思路。王孟英说在使用十枣汤的时候不服用药汁，只吃枣（经过药汁熬煮的大枣），然后看反应，从2个逐渐加量，很有意思！另外，蟾衣和蟾皮不是一个概念，癞蛤蟆皮叫蟾皮，癞蛤蟆脱的皮叫蟾衣，但是癞蛤蟆脱的皮一般是见不到的，因为它会在脱完皮之后将自己脱的皮吃掉。这个蟾衣的副反应就比蟾皮要轻得多，药用价值也很高。微信搜索 行之医话 公众号关注更多秘验方
刘宁：临床应用毒药，确实要将中医理论与现代药理研究相结合。以临床治疗抗磷脂抗体综合征为例，曾治1例，因为是高凝状态，西医是长期大剂量使用华法林和肝素，中医也大都是用大剂量的水蛭、三棱、莪术之类的活血化瘀药，但不知道机理是什么，血凝指标反而加重了，后来我看到现代药理研究表示桔梗和牛蒡子有抗凝血功能，就给病人使用牛蒡子和桔梗，再结合中医学脾肺的理论补脾补肺，结果他的血凝指标非常好，现在这个病人持续稳定。
黄金昶：你怎么想到牛蒡子和桔梗？
刘宁：主要是按照现代药理学来研究的。
黄金昶：那么大剂量应用桔梗，病人会不会恶心、呕吐？牛蒡子用到多大量？
刘宁：是以牛蒡子为主，用到20～30g，而且这个方子随时在调。
黄金昶：那患者会不会出现腹泻啊？
刘宁：这个病人没有出现腹泻，而且方子里还有一些健脾和养肺的药物。
肖延龄：牛蒡子还有治疗神经痛的作用，可以是大剂量的，20～25g。实际上不是说见到血瘀就要使用活血化瘀的治法，中医学的血瘀包括多种原因引起的，有气虚血瘀、气滞血瘀，或者阴虚血瘀、痰凝血瘀等，是多方面的。最近我们收了一个真性红细胞增多症的病人，血色素高到260g/L，红细胞达到600万/mm3，血小板也高。根据病人的证候表现，治疗上我们采用的是化痰通络养阴的方法，今天我查房的时候病人血色素已经降到169g/L，红细胞400万/mm3，血小板340万/mm3，接近正常了。
刘宁：肖老师的意思是说西医的病和中医的证不是完全相关的，不能完全根据西医的病来使用中药，还是要坚持中医的辨证思维。
黄金昶：一定不能跟着西医的概念走，要有中医的思维，越跟着西医走越倒退，确实是这样。比如说有的病人血小板高，我们在肺俞和心俞放血，血小板下得特别快，这不是你套用西医概念所能解释的。
刘宁：我还想补充一下关于毒药使用的相关问题。学习应用毒药经验，要注意继承前辈的经验，同时自己要多看书，重视日常积累。早期临床的时候，我使用的毒药，不论内用外用，还是不少，但是现在不太多了。因为我认为临床用药首先是要保证安全性，其次才是追求疗效。现在我不断在临床的过程中摸索着改变方法，最基本的就是要达到增效减毒的目的。比如治疗痛证、痹证，如类风湿性关节炎、免疫类疾病等，开始主要是以乌头、附子、细辛、麻黄等这一类药重用来止痛，有疗效，但也有的出现不良反应，而且远期的效果并不是很明显。所以我通过结合针灸的使用，应用神经触激术，就是对神经附近有一个强烈的刺激，患者有一个放电样向下肢窜的感觉，同时结合膀胱经的刺激，各种神经痛都可以应用，效果很好。中药和针灸作用是一样的，中药的作用就是兴奋神经，是通过药的作用使它兴奋，但是一旦血药浓度下去，它还是处于抑制状态；而针灸直接作用在局部以后，让它自己跳一下，周围的卡压、粘连都可以消失，症状随之就能得到有效的改善。针药并用效果更好，而且风险降低。
我还针药并用来治疗皮肤病。一般认为牛皮癣应该用苦寒清热凉血的方法来治疗，但我认为这是有湿毒在体内，一定要发散出来，不能用苦寒清热把毒憋在体内，而应该给邪气找出路。临床用大剂量的麻黄、桂枝来发，有效。但是中间确实经历过一个病人满身红肿痒加重的情况，所以取得病人的理解和配合很重要。曾有一个病人就是用了十多年的苦寒清热的药物，处于一种治也治不好的状态，用了麻黄汤、五苓散、麻黄连翘赤豆汤等方加减，1个月以后红痒加重，这时用马钱子发之，并结合使用针刀，到2个月左右的时候，这个病人突然整个皮肤结痂、脱落，之后皮肤除了小的瘢痕以外，牛皮癣全部消失，而且随访至今已有4年左右，没有再犯过。
肖延龄：西苑医院也有个医生提到过，银屑病要用蝉蜕等药物以“透”的方法来治疗。
贾海忠：说到银屑病，我曾治疗过一个银屑病20年的患者，全身性泛发，脱皮非常严重。起初我在他的胳膊上试验火针，结果加重了，我就明白还得用凉药；换成凉药才3个多月，新皮逐渐长出来，现在已经基本上都好了。这其中的关键是在量，龙胆草用到了30g，大青叶、板蓝根这些我都用到60g，黄连用到30g，他喝药竟然不觉得苦。为什么？这是因为药与病相当，所以他不会觉得难受，也没有出现苦寒败胃的情况。他以前一直用的都是苦寒药，但是还是量没用够，所以说我觉得剂量、疗效、毒性之间的关系非常值得探讨。刘宁大夫刚才提到的病案是使用了另外一种方法，是从外边透。对于我这个患者，我也曾经想过使用汗法，但后来考虑到他的整个皮肤都坏了，汗腺都不行了，怎么去支持汗法呢？所以最终选择从里面泄的思路。
肖延龄：还有一个问题，就是治疗风湿、类风湿的用药的确很容易伤肝肾。
刘宁：其实西药也是用细胞毒药物，中药雷公藤多苷也有类似作用。
贾海忠：但这绝对不会是个好办法，西医这么用治不好，你还这么用一定也是治不好的。包括刚刚说的肿瘤是毒就运用大量的毒药，非死即生，这种思路我是不赞同。因为一个疾病要好，不是光杀敌人，你如果自身的战斗力不行，光杀完敌人，战场留给谁了？不还是给了别人了么？那等于是你白打仗对不对？所以说我觉得一定要全面考虑。
肖延龄：对于肿瘤使用一些毒性的药物，即使有些副作用，但和病情相比也可以容忍。但如果是一个痹证，比如风湿、类风湿或者别的病，吃药后损伤了肝肾，病人就会很在意，这是病种的差异所导致的。比如说细辛这个药止痛效果很好，但是量太大会损伤肾脏，其实“细辛不过钱”指的是用粉剂、散剂，而不是指汤剂。
贾海忠：对，细辛的量我也有用到30g的时候，但是我一般不这么用，没有必要。
肖延龄：再有一个就是麻黄，我曾遇到过用麻黄后出现血压升高的。
贾海忠：说到麻黄引起血压升高这个问题，是中药药理学里面讲过的，但是这个思路限制了思维。我们曾经有一个病人，患糖尿病肾病2年多来高度水肿，血压也高，吃很多降压药血压还是高，当时我觉得不管怎么辨证都该用麻黄起初顾虑它的升压作用没有使用，后来斟酌后用上了麻黄，结果不仅血压降下来了，水肿也消失了。这说明我们用中药还得按中医理论来，不能按中药药理来，只要辨证准确就放心地用。
关于麻黄降压的问题，我个人的体会是用于晨起血压高、头昏脑胀、晚上打呼噜的效果比较好。所以这个不能简单用一个“高血压”来概括，还是得靠中医的辨证。这其中的道理在于：因为打呼噜，所以大脑缺氧而引起血压升高，用麻黄宣肺，打呼噜就好了，这样脑供血就会改善，早晨的高血压自然就消失了。
刘宁：麻黄的用量要不要大？生用还是炙用？ 贾海忠：不需要，千万不要量大，最多4g就够了，在辨证治疗的基础上加上麻黄，生用或炙用都可以，我一般生用。
肖延龄：贾教授说的这种血压高头晕，属于脑供血不好的，其实是因为心率太慢，每搏量没有问题，但是间隔的时间太长。炙麻黄还有兴奋大脑中枢的作用，治小儿遗尿用炙麻黄，从西医的角度讲就是这个道理。
赵进喜：高血容量所致高血压，用麻黄利水消肿后，高血容量解决了，当然高血压也就可以降下来了，并非麻黄可以降血压。
姜苗：看来麻黄还可以治疗呼吸睡眠暂停综合征。
贾海忠：对呀！我有一个经验方，治疗呼吸暂停综合征的，就用三味药——石菖蒲、熟地和麻黄，这方子我起名叫鼾畅饮。一般来讲，麻黄用2～4g，菖蒲10～30g，最多可以用到60g，熟地黄15～30g。这个方子是早晚各服一次，晚上那一次必须要求睡前2小时服，这样既不至于睡着后起夜，又可以使药效持续还不影响睡眠；早上喝的那一次可以保持白天的精神状态的兴奋。如果病人有午休的习惯，那就中午睡前也喝一次。服药后可以通过第二天晨起的口干及头昏胀是否减轻来判断疗效，因为晚上如果打鼾张着嘴会导致口干，脑供血不足就会头昏脑涨。如果这些症状减轻，就是有疗效。如果这样的病人也合并有高血压，那血压也一定会降下来。
黄金昶：这个方法中的思维很重要，讲讲你是怎么思考这个问题的。
贾海忠：打鼾的病人只有在深度睡眠的时候才会打鼾，用麻黄是让他的睡眠稍微浅一点，不处于那么深的状态下，就不会打鼾了。用麻黄治遗尿其实也是相同的道理，让他的警惕性高一点。但是麻黄的兴奋作用是治标不治本，其实进入深睡眠是因为大脑的供血不够，所以要改善大脑的供血。再者，打鼾是悬雍垂松弛后堵塞呼吸道，因为悬雍垂是在口鼻之间，所以我考虑从脾肺论治。而石菖蒲这味药，既可以走中焦化湿开窍，又能改善供血，与麻黄的宣肺及调节大脑兴奋度相配合，是标本同治。中医认为“肺主呼吸”“肾主纳气”，西医认为调节呼吸的中枢在大脑，而中医讲“肾主骨生髓”“脑为髓海”，因此还要考虑从肾论治，这样就能理解使用熟地的目的了。昨天还有一个病人来复诊，一年前我用了理乱复元汤合鼾畅饮，病人这次反馈说：自从用上药后，就把戴了2年的呼吸机给停了。
赵进喜：好啊！大家真是集思广益，我也觉得收获很大！那我就总结一下咱们今天的讨论。首先，这些毒性药物确实对提高中医疗效有非常重要的作用，很多名方中也含有一些毒性药物。比如安宫牛黄丸、大活络丹、小活络丹等，大家公认它们的疗效好，就是因为这里有贵药、毒药、好药。如果换成是陈皮、枳壳、竹茹、苏叶这些东西，那就是让人在不死不活之间，也治不了大病。要想真正提高临床疗效，毒药的使用是非常重要的。其次，很多药也并不像有人想象的毒性那么大，不要害怕使用毒药，只有在临床上自己运用，逐渐积累经验，才能更好地提高自己的疗效。此外，要胆大心细，从小剂量用起，合理地配伍，正确煎煮，改变剂型，对药物进行合理炮制等，都是很有意义的。经验越丰富，疗效越好，胆子也就慢慢大了，万不可因一时孟浪出了事情而导致终生裹足不前。以前天津有位心血管的老大夫伊永禄先生，给40%的病人都用下面这个方子：川草乌各15g，炮附子15g，盐知柏各12g，青蒿12g，再加点桃仁、红花、陈皮、枳壳等，最后是酸枣仁15g，柏子仁15g，朱砂1g（冲服），门诊病人特别多，也没见人家出什么事。还有一位王世福先生，治疗风湿、类风湿就用银翘散和乌头汤两个方子，治喘用麻杏石甘汤和射干麻黄汤。他治疗这几类病很出名，门诊病人也是特别多。他就认为现在的药质量没有以前好，所以用量要加倍，甘草用12g，麻黄、附子、乌头、芍药都是用24g，也真是没见过出什么问题，各有各的妙处。
刘宁：关于川乌、草乌的运用，我临床也见过死人的病例，以前见过用川乌、草乌各6g，治疗80多岁的腰椎间盘突出的老人，服药后疼痛大为减轻，但1周以后病人原因不明地猝死了。后来我发现川乌、草乌主要是有中枢麻痹的作用，可能导致猝死。也有吃川乌6g以后就出现肢体发麻的病人。我现在不敢川乌、草乌一块用，不敢超过药典的剂量。
赵进喜：刚才刘宁大夫说得非常好，使用川乌、草乌，在注意用法用量、配伍炮制的同时，煎煮法也很关键。比如酒煎，川乌、雪上一枝蒿等在酒里浸泡后副作用就更大，所以有喝一口药酒就死掉的。使用川乌、草乌这些毒药，一方面不要那么害怕，另一方面要认识到它们还是有危险性的。
肖延龄：它引起心律失常是致命性的。再一个，甘草可以解这个毒，所以刚才赵老师也说了，川乌、草乌都是配着甘草使用的。
赵进喜：还有怎么处理超量的问题。伊永禄教授的川草乌同用的思路也很值得思考。有的医者常将制川乌、制草乌、炮附子一起用，药量皆不超药典用量。这样也是遵照法规、规避风险的一种想法。
其实我也同意刘宁刚才讲的，要分清这些毒药的运用是为了治病，还是为了解决症状。如果是为了解决症状，就没有必要冒这个风险。因为乌头、附子止痛效果未必强于芬必得、曲马多等止痛药。再比如类风湿关节炎，这个病本身就很难治，如果用乌头汤能把它治好，那冒这风险还是值得的。我在读博士期间治疗过一位腰椎间盘突出的病人，刚开始怎么辨证处方都不满意，最后用了一个经验方，里面也有麻黄、附子、马钱子等，结果他就吃了1粒，一直到现在20年了，腰椎间盘突出再没有发作过，这种时候应用马钱子冒的风险就值了。
还有怎么才能掌握毒药的运用，提高临床疗效？实际上各位老师都提到了，还是要熟读经典、勤临床、多拜名师。你看各位老师讲的这些用药的时候，哪个不是看到别人怎么用，然后自己才又慢慢试着用，逐渐积累起来的经验，所以还是需要学有所承。实际上我认为现在中医的临床疗效之所以不满意，很大程度上和没有充分发挥毒药的作用有关，好多人不敢用毒药。再比如，中成药的研发，实际上是因为很多方子不适合研制成中成药。平常开汤药300g或400g的方子，改成冲剂后一袋才45g，甚至15g，怎么可能有疗效？古人做成药的那些名方，如果没有毒药，就会有一些好药、贵药，也就是细料药。没有它们，光靠黄芪、当归、陈皮、枳壳做成成药，不可能治好病。
实际上，我们也不能尽信书，各位老师也都提到这个问题。比如说水蛭，张锡纯说水煎不好，应该是用生水蛭，用粉剂。实际上我也比较提倡用散剂，尤其是虫药，一来这些药价格昂贵，二来这些贵重药材都得之不易，这样研粉冲服既可以减轻患者的负担，又可以节省药材。其实，这并不是说水煎服就没有疗效，《伤寒论》里的抵当汤、抵当丸，教材解释为抵当汤药力大，治疗膀胱蓄血重症，抵当丸治疗缓症，桃仁承气汤治疗轻症。这种认识实际上是错误的。抵当汤和抵当丸比较，当然是抵当丸厉害，抵当汤治的是“少腹当硬满”，桃仁承气汤治的是少腹急结，桃仁承气汤有表证都能用；抵当汤服后“大便利则已”，也就是中病即止，但抵当丸服后是“晬时当下血”，所以抵当丸的药力最大，因为它实际上是煮散剂。
“丸者缓也”，就这一句不知道害了多少人！所以许多经典著作里有很多错误的概念。其实丸药大致可分为两类，一类是薯蓣丸、补中益气丸、参苓白术丸这一套养生方；另一类是大黄䗪虫丸、抵当丸等治病方。所以不用毒药想治大病不可能有疗效。近人张山雷有一句话说：“非人参、附子、石膏、大黄不能起死回生”，这四味药虽然不都是毒药，但都是峻烈药。以前周平安老师说学好传统著作和了解现代药理知识都是很重要的，比如乌头、附子的有效成分不是“乌头碱”而是“乌药碱”，但乌药碱只有久煎才能够析出，乌头碱经过久煎后就分解了，所以久煎以后效果就会好。如果能清楚地知道毒药的毒性成分是什么，用药时就能有的放矢，有利于提高疗效，减少副作用。
面对当前医患关系紧张的形势，既要保证疗效，又要保护自己，这是必须的。我们应该注意在保证医疗安全的基础上，设法提高临床疗效。最根本的还是像黄教授说的取得患者的信任，“信任是最重要的”。如果病人根本就不信任你，你千万没有必要为他冒任何风险。比如明知道炒葶苈子要30g以上才会有疗效，但是对于我的病人，常常开始是先用15g，除非这个病人已经对我很信任了，我才会用30g。临床开方如履薄冰、如临深渊。当大夫真的是很不容易！
姜苗：我觉得要做到比较放心的境界的话，可以学习李东垣，在辨证准确的前提下用量极小但疗效极好，这就是四两拨千斤的功夫。
赵进喜：所以说，刚才还漏掉了一条，就是大家一致强调的辨证论治。有这个病，用药对证的话，药物的毒副作用就会小；如果不对证，则会病情加重。总的来说还是要回归中医思路、中医原创临床思维。这次的讨论就到这里吧，下次大家讨论成方的应用。
结语：毒药是中医治疗重症、危症与疑难病症的有力武器，但目前受到冷落，严重影响着中医临床疗效的提高。如何安全有效运用毒药，已成为迫切需要解决的问题。古今医家均围绕“增效减毒”的问题，从炮制、剂量、配伍、服用方法等各个方面进行诸多探索，形成了许多切实可行的有效经验，为我们如何在安全的基础上提高临床疗效提供了诸多有益的借鉴。在此我们强调，必须回归中医临床思维，只有通过读经典、拜名师，重视辨证论治，明辨病因、病机；结合现代药理研究，准确把握药量，注意炮制、配伍；重视医患沟通，胆大心细，才能学好应用毒药治病的经验。（整理者：赵翘楚、倪博然、尹笑玉）
本文摘自《铿锵中医行》，明德初心仅作为学术分享使用。