孔莹跟师全国名中医杨震查房医案：从气机辨治多发肝囊肿
肝病科孔莹副主任医师，师从全国名中医杨震主任医师，跟师以来对杨老师“相火气机学说”的临床应用体会深刻。精研医理，孜孜不倦，尤对疑难重症，力求辨证详实准确，遣方用药精当，临床积累了丰富的诊治经验。
肝囊肿是肝脏内常见的良性疾病，分孤立性和弥漫性，前者称为肝囊肿，又分为单发和多发；后者称为多囊肝，为常染色体显性遗传性疾病。单纯的肝囊肿发展缓慢，多无症状。少数可能因巨大囊肿压迫周围器官而引起症状，如右上腹痛、恶心呕吐、发热、黄疸等。对有症状或伴有并发症的大囊肿应进行治疗。
中医无肝囊肿的病名记载，从症状命名可归“胁痛”范畴。胁痛最早见于《内经》，明确指出了其发生主要与肝胆病变相关。《景岳全书》进一步指出，胁痛的病因主要与情志、饮食、房劳等关系最密切，分为外感与内伤两大类。胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。基本病机为气滞、血瘀、湿热蕴结致肝胆疏泄不利，不通则痛，或肝阴不足，络脉失养，不荣则痛。《证治汇补·胁痛》对其的治疗原则进行了较为全面系统描述，曰：“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”
杨震主任医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医、陕西省名老中医。提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”。临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。现介绍其从气机辨治肝囊肿查房案例一则，以飨同道。
医案实录
张某，男，75岁，因“右胁胀痛间作8年，加重1月”入院。患者8年前自感偶有右胁胀痛、刺痛，查上腹部彩超示“肝多发囊肿”，未治疗。5年前右胁胀痛加重，复查肝囊肿较前增大、增多，最大者78×90mm，遂在医院行“肝巨大囊肿穿刺引流”。此后定期复查，囊肿仍多发，但未增大，患者仍间断感觉右胁胀痛。近1月来，上述症状加重伴胸部闷痛，为求系统中西医治疗，遂来我科住院治疗。既往有“高血压”病史35年，现口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制在140/75-90mmHg左右。“冠心病”病史20多年，“心律失常-不稳定性房颤”病史12年，2008年发生"脑出血"，住院予以止血、颅脑锥孔引流治疗后症状缓解。2009年突发“脑梗死”，后经治疗好转，遗留走路不稳、呛咳等轻微后遗症。刻下症见：间断右胁胀痛，时感胸闷、胸部刺痛、心慌、乏力，活动后气短、气喘、头晕明显，胃脘胀满、反酸，失眠。纳食尚可，大便1-2日/次，偏干，小便频，排尿不尽，夜休较差。
体格检查：血压:136/102mmHg。精神欠佳，口唇轻度紫绀。全身皮肤巩膜未见黄染。双肺（—），心界不大，心律不齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝上界位于右侧第5肋间，肋下未及，脾肋下未及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢不肿。舌质淡紫有瘀点，苔黄白腻滑，舌下络脉迂曲，脉沉弦细涩。
入院检查：肝功:TBIL 22.6umol/L，IBIL 15.0umol/L，DBIL 7.6umol/L；凝血:INR 1.30，PT-% 60.04%；肾功:UA 483umol/L；B型尿钠肽: 322.10pg/ml；电解质:K 3.4mmol/L，CA 2.19 mmol/L。血常规、消化道肿瘤标志物：未见异常。乙肝表面抗体阳性；丙肝抗体阴性。心电图：异位心律，电轴左偏1.心房纤颤2.ST-T改变。心脏超声：1.升主动脉内径及主动脉窦内径增宽，2.左房增大3.主动脉瓣退行性改变4.左室收缩功能正常5.主动脉瓣少量返流，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣微量返流；6.心律不齐。胃镜示：反流性食管炎，胃部糜烂。腹部彩超：轻度脂肪肝，多发性肝囊肿。
中医诊断：1.胁痛（肝郁气滞）；2.胸痹（心脉瘀阻）；3.心悸（气阴两虚）。西医诊断：1.肝囊肿（多发）；2.冠心病 稳定性心绞痛 心律失常 心房纤颤；3.高血压病3级 极高危组；4.脑梗死后遗症期；5.腰椎间盘突出症；6.前列腺增生伴钙化。
杨老查阅病历、详查患者后分析：患者舌质淡紫有瘀点，舌体有齿痕，苔白腻滑，中根部黄腻，舌下络脉迂曲，络脉旁可见瘀血点，脉沉弦细涩，左寸大关革。结合症状，可知病位在肝、心；右胁胀痛并且偶有刺痛感，情绪不畅时明显，为肝气郁结，气滞血瘀之象；肝藏血，心主血，肝有辅心行血的作用，肝气郁滞则影响心主血脉的功能，胸部闷胀刺痛则为心脉瘀阻；加之患者年老久病体虚，则出现心慌、乏力，活动后气短、气喘、头晕明显；肝气横逆犯胃，中焦气机不畅，则出现胃脘胀满、反酸。因此，病机为肝气郁结，气滞血瘀，心脉瘀阻兼有气阴两虚。治疗当疏肝化瘀、活血通脉兼以益气养阴，方选经验方“疏肝化瘀汤”加生脉散合“冠心Ⅱ号”，并加火麻仁润肠通便，石菖蒲芳化湿浊，具体用药如下：醋北柴胡9g，白芍12g，炒枳实10g，炙甘草6g，醋青皮10g，醋郁金15g，丹参15g，香橼15g，炒鸡内金15g，醋鳖甲15g先煎，降香8g，赤芍15g，红花6g，党参15g，麦冬15g，醋五味子10g，炒火麻仁10g，石菖蒲15g，川芎15g。7付，水煎400ml，分早晚空腹温服，日一剂。禁食辛辣刺激之品，调畅情志。
患者服上方7剂后症状均明显缓解。继服7付，诉右胁胀痛基本消失，精神好转，体力增加，走路较前稳健有力，头昏、胸闷、心慌症状均较前有明显改善。纳食可，二便通畅，夜休好。带药14付出院，巩固治疗。
按：本案患者初次右胁痛疼，超声检查示肝囊肿，行穿刺引流不久后肝囊肿再次增多；中医则根据四诊辨证分析认为，该患者右胁胀痛，胸部闷胀刺痛属中医“胁痛”“胸痹”等范畴。病机在于肝气郁滞，气滞血瘀，心血瘀阻。治疗重点亦在调畅郁滞之气机。黄元御重视气机，认为“人之六气，不病则不见，凡一经病则一经之气见”“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气。”肝脾肾左升，心胆胃右降，故该病总与气机相关，木气不畅，升降失职，心脉瘀阻。方用“疏肝化瘀汤”加生脉散合“冠心Ⅱ号”化裁。“疏肝化瘀汤”为杨老治疗肝郁血瘀的常用方，仿《医林改错》法，用“四逆散”加“青金丹香饮”理气活血，并加鸡内金、鳖甲以消食健胃，养阴软坚。“冠心Ⅱ号”由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成，可活血化瘀、通络止痛。生脉散中人参、麦冬、五味子一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复。共奏疏肝健脾、理气活血之功，达到相得益彰的作用。
辨证思路
诸病之治皆以疏肝为要。肝主疏泄，调畅气机，气行流畅则诸病皆除。调畅气机关键在于疏肝。黄元御《四圣心源》曰：“木以发达为性……风动而生疏泄……凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”若肝胆生气失布，枢机不利，人体升降出入之机阻滞，气血无以化生，五脏六腑则难以受气，则生机难以维持。而血为气母，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。若肝疏泄正常，则血液运行顺畅而无瘀滞。如疏泄失调，气机紊乱，或气滞不畅，则血瘀不行。可见，肝气郁结是血瘀的重要原因。三方合用，达到疏肝化瘀、益气通脉之效。该病例表明了运用相火气机学说、使用经典处方、理清气机升降、准确辨证论治的治疗思路，可在临床中取得较好疗效。
孔莹，硕士研究生，副主任医师。从事临床医教研工作10余年，曾获陕西省保健学会“先进委员”称号，并作为陕西省优秀中医药研修人才，先后前往陕西中医药大学附属医院、首都医科大学附属佑安医院学习。现发表论文10余篇，参编论著1部，主持并参与省市级科研项目5项。
擅长治疗：各类脂肪肝、酒精肝及相关代谢综合征、各种急慢性病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水及并发症。
门诊时间：周四上午 门诊地点：门诊三楼A区东3肝病科门诊
来源：西安市中医医院
责编：朱银雪